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Sistematización de Experiencias de Atención Psicosocial en Antioquia. Municipios afectados por el conflicto armado y población desplazada 1999-2003. Organización Panamericana de la Salud. Universidad de Antioquia. Dirección seccional de Salud de Antioquia. 2003

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1. Enfoque y conceptos básicos[114]

• Guerra
• Conflicto Armado Interno
• Población civil
• Desplazado
• Miedo y Desplazamiento Forzado
• Derecho internacional humanitario
• Derechos humanos
• Significado de salud mental
• Impacto psicosocial
• Interacción Psicosocial

La violencia en Colombia produce los mayores índices de mortalidad y morbilidad, tanto a nivel físico como psicológico y social; aunque estos dos últimos componentes no han sido integrados claramente, siguen siendo factor fundamental para cualquier institución del área de la salud que busque estar acorde con las necesidades actuales del país. Las manifestaciones bélicas exigen un redimensionamiento de los conceptos de salud y enfermedad, ya que desbordan el terreno de lo biológico y se inscriben en dinámicas socioculturales complejas que deben ser comprendidas y abordadas desde una perspectiva integral en salud, donde el aspecto preventivo en salud mental ocupe un lugar prioritario.

La perspectiva psicosocialpara la atención a población desplazada por el conflicto armado, busca la estabilización emocional de los individuos, elevando los niveles de autoestima, el autoconocimiento como ser social, las potencialidades, las habilidades de comunicación, lo que permite desarrollar relaciones tolerantes y pacíficas con la familia, con el medio y con la comunidad, tanto a la que pertenecen como a la receptora. Estas relaciones deben proyectarse hacia la generación de espacios de concertación de la comunidad con otras comunidades y entidades con el fin de lograr mejores condiciones de vida y posibilidades de desarrollo.

Es necesario que la interacción parta de una reflexión que permita ubicar el origen del problema y apuntar a comprender, desde la perspectiva psicosocial, cuáles son las dinámicas yla complejidad del fenómeno mismo, para encontrar las posibles salidas queminimicen los factores de riesgo y potencien los factores protectores. En general, ha ido ganando consenso mayoritario, la idea de que era indispensable el giro, desde las conceptualizaciones médicas, psicológicas, individuales, para ir más allá, hacia la interpretación de las situaciones de injusticia social, de violación de derechos humanos, de desintegración de las redes sociales; asuntos todos que subyacen en la expresión del conflicto armado interno que vive el país[115].

 En primer lugar, es necesario reconocer que, el modelo de desarrollo tradicional desde el cual se ha venido trabajando el tema social ubica escenarios privilegiados de la acción estatal y ubica otros escenarios donde hay actores que son "objeto" de estos modelos de desarrollo, las localidadeshan estado tradicionalmente insertas aquí. En éste sentido se puede decir que se ha construido un país, pero un país marginal que no parece haber ingresado a la dinámica social de la nación y a la construcción de ciudadanía más que en términos de exclusión. Esta situación tiene que ser redimensionada y, ahí, el trabajo psicosocial tiene un lugar fundamental.

Cuando se propone un trabajo más estratégico, de mayor cobertura y que contemple  el origen del problema, a lo que se apunta es precisamente a darle un lugar a la localidad, a la periferia, a través de la legitimación de las tareas que desarrollan, al afianzamiento de las redes sociales, al reconocimiento, a la comprensión de las diferencias, y al reconocimiento de las particularidades que les da su propia identidad. En ese sentido la localidad –léase el territorio- es el lugar privilegiado donde se construye Nación. En el reconocimiento y potenciación de las prácticas de la vida cotidiana,se construye el día a día de las comunidades, se materializan las prácticas de coexistencia, se define en últimas que clase de relaciones se tienen y en consecuencia que clase de ciudadano se es y como se socializan esas actitudes y prácticas dentro de los diferentes contextos vitales. Algunos conceptos fundamentales en la atención psicosocial pueden ser:

Guerra

La guerra es un fenómeno de violencia colectiva organizada que afecta a las relaciones entre sociedades humanas y a las relaciones de poder en el interior de las sociedades. Se rige por el derecho de los conflictos armados, también denominado "derecho internacional humanitario". Estas reglas han sido establecidas y aceptadas por los Estados. Limitan las posibilidades de empleo de la fuerza para proteger a las sociedades de los efectos duraderos de la guerra. Insisten también sobre la necesidad de distinguir entre los civiles y los combatientes. La palabra "guerra" ya no se utiliza en el derecho internacional actual, que prefiere términos tales como el de "conflicto armado internacional" para hablar de una guerra entre dos o varios estados y de "conflicto armado no internacional"  (conflicto armado interno) para hablar de una guerra civil.

Conflicto Armado Interno[116]

Se entiende por conflicto armado interno aquel que se desarrolla en el territorio del Estado, entre sus fuerzas armadas y fuerzas armadas disidentes o grupos armados organizados que, bajo la dirección de un mando responsable ejerzan sobre dicho territorio un control tal que les permita realizar operaciones militares sostenidas y concertadas. En Colombia existe un conflicto armado interno y por tal razón se aplican las normas humanitarias consagradas en el articulo III común a las cuatro convenciones de Ginebra de 1949 y las disposiciones del protocolo II de 1977.

Población civil

Está compuesta por civiles, es decir por personas que no pertenecen a ninguna de las diversas categorías de combatientes. La población civil goza de protección general contra los efectos de las hostilidades. Determinadas categorías de civiles gozan de protección añadida.

El civil se define por contraposición al combatiente. Se trata de toda persona que no pertenece a las fuerzas armadas. La noción de «miembro de las fuerzas armadas».está expresada en sentido amplio para conceder una protección igual a todos aquellos que empuñan las armas. El civil, por consiguiente, es un persona que no pertenece a ninguna de las siguientes categorías, no es:

• miembro de las fuerzas armadas regulares, aunque éstas estén alineadas con un gobierno o una autoridad no reconocida por la potencia enemiga;
• miembro de las fuerzas armadas de una de las partes en conflicto, miembro de milicias ni de cuerpos voluntarios que formen parte de las fuerzas armadas;
• miembro de todos los grupos o unidades armadas y organizadas bajo las órdenes de un mando responsable de la conducta de sus subordinados, aunque éste dependa de un gobierno o autoridad no reconocida por la potencia enemiga. Esta última categoría incluye a miembros de movimientos de guerrilla o de otros grupúsculos armados (GIII Art.4,a. 1, 2, 3, 6; GPI Art, 43, 50).

Desplazado

"Es desplazado toda persona que se ha visto forzada a migrar dentro del territorio nacional abandonando su localidad de residencia o actividades económicas habituales, porque su vida, su integridad física, su seguridad o libertad personales han sido vulneradas o se encuentran directamente amenazadas, con ocasión de cualquiera de las siguientes situaciones: conflicto armado interno, disturbios y tensiones interiores, violencia generalizada, violaciones masivas de los Derechos Humanos, infracciones al Derecho Internacional Humanitario u otras circunstancias emanadas de las situaciones anteriores que puedan alterar o alteren drásticamente el orden público". Artículo primero: Ley 387de 1997

Miedo y Desplazamiento Forzado

Este elemento de análisis siempre aparece en todas las comunidades tanto desplazadas como receptoras, y está relacionado con la forma como se produce el desplazamiento:

Cuando surge a raíz de masacres: Se manifiesta un pánico que es avasallador y genera un comportamiento paralizante. Las posibilidades de trabajo con este miedo, son más complejas y hay más demora en la elaboración del duelo, dado que el miedo aparece acompañado de sentimientos de desesperanza, impotencia e ira contra sí mismo y contra el entorno, los factores protectores son menores, las condiciones de inseguridad a las que está sometida la población responden a una amenaza de tipo humano y esto es mucho más difícil de elaborar y por ende de reparar, puesto que se pierde la esperanza y las mínimas seguridades que pueden garantizar el seguir viviendo. De igual forma aparece el sentimiento de culpa por no haber podido defender más que la propia vida y permitir la ejecución de los seres amados y cercanos sin poder realizar acciones para detener la muerte.

Cuando el desplazamiento se produce bajo amenaza: El sentimiento que predomina es un temor que sin embargo permite reinstalarse o hacer un tránsito hacia un proyecto de vida y la reconstitución de los sueños que hacen posible que la vida siga y se pueda mantener un control sobre ella, es decir, que aquí se tienen más herramientas psicológicaspara afrontar la situación

El desplazamiento por goteo: se da en las poblaciones que no están afectadas por masacre ni amenaza directa, pero están sometidas al "aislamiento" cultural, económico, educativo entre otros, estas tienen un comportamiento similar al de las poblaciones receptoras en cuanto al manejo del miedo, hay una amenaza oculta a la seguridad y a la propia vida que se desea proteger a toda costa. Por lo tanto se huye del problema: se huyefísicamente del lugar, se huye del tema"no sé que pasa", "no entiendo por que nos echaron".

El miedo en las poblaciones receptoras. En este caso hay una negación para comprender el tema, es decir, hay una voluntad de ignorancia sobre como atenderlos y cuáles son los procesos por los que pasan. El desplazamiento recuerda la inminencia de lo posible, detrás del desplazado viene la guerra. Este no querer saber, da lugar a unos comportamientos típicos que son: patologización de la experiencia de desplazamiento, estigmatización del desplazado, aislamiento del desplazado aunque tenga cercanía con vecinos, compañeros de estudio, entre otros, victimización.

Derecho internacional humanitario

La expresión «derecho internacional humanitario» (DIH) a menudo se prefiere porque resalta el objetivo humanitario del derecho de los conflictos armados. Aunque el término «humanitario» experimenta un uso creciente, el término «derecho internacional humanitario» en principio no abarca más que las situaciones de conflicto armado. No obstante, otras ramas del derecho internacional tales como el derecho de los refugiados, los derechos humanos, y el derecho de la cooperación pueden ser pertinentes para la acción humanitaria. Prohibe determinados comportamientos y organiza el derecho a la asistencia en beneficio de los no combatientes para atenuar el sufrimiento causado por la guerra (GIV Art. 13). A menudo se distingue de forma esquemática entre las dos ramas complementarias del derecho humanitario: el derecho de la violencia y el de la asistencia. El derecho de la violencia regula la manera de hacer la guerra; Sobre todo lo ilustra los Convenios de la Haya. El derecho de asistencia prevé la protección y el socorro para los no combatientes durante los conflictos; sobre todo contenidos en los Convenios de Ginebra. Esta distinción es artificial. En la práctica los Convenios de Ginebra, y sus Protocolos Adicionales no se limitan a organizar el socorro para los civiles. Estos textos han reunido y codificado igualmente numerosas normas relativas a la conducta de hostilidades. Restringen y prohiben determinados métodos de guerra y establecen la responsabilidad de los beligerantes en materia de crímenes de guerra.

Derechos humanos

El término "derechos humanos" cubre los derechos de los que disfruta toda persona. Son el reconocimiento jurídico de la dignidad humana y la igualdad entre los hombres. Estos derechos definen las condiciones indispensables para el desarrollo de la persona. Se considera que los derechos humanos son indivisibles, inalienables y universales. A pesar de ello, determinados derechos pueden ser limitados o suspendidos en situaciones de inestabilidad o conflicto. En estas situaciones siguen siendo obligados determinados niveles mínimos de trato del ser humano. Los convenios aplicables a los derechos humanos, se aplican principalmente en tiempos de paz, pero estos convenios internacionales establecen claramente la lista de derechos que se deben respetar en cualquier circunstancia. La categoría de garantías fundamentales se prevé también por el derecho internacional humanitario aplicable en los conflictos armados. Los derechos humanos y el derecho humanitario confirman esta categoría para garantizar que en cualquier circunstancia se siguen aplicando niveles mínimos de protección del ser humano.

Significado de salud mental

La salud mental individual normalmente se evalúa con medios y conceptos clínicos.  Esto puede resultar útil pero sin embargo hay limitaciones en su uso y sus implicaciones. En primer lugar, su origen y definición están basados en la medicina y psicología occidental, que no siempre tiene en cuanta la variabilidad cultural en las formas de respuesta, los conceptos y las formas de apoyo.  Además esto refleja un enfoque individualista de la salud, focalizado en el individuo, cuando el origen de los problemas y la dimensión de los mismos puede hacer necesario un enfoque que tenga como referencia al grupo o la comunidad. Por otro lado algunos de estos conceptos pueden no ser aplicables en situaciones de emergencia humanitaria, por la naturaleza colectiva y política de estas experiencias. Por ultimo, los enfoques clínicos siguen basándose en una definición de la salud como ausencia de síntomas, más que en la presencia de bienestar, y tienden a patologizar la experiencia de la gente con el riesgo de que las personas puedan ser estigmatizadas y resultar aisladas de su grupo.

Tomando distancia de lo anterior, avanzan las discusiones y los acuerdos para entender la salud mental de manera integral, como vivencia intrapersonal y experiencia interpersonal, familiar y comunitaria. Como capacidad de los sujetos y los grupos para interactuar entre sí y con su territorio, sea local o nacional. Una buena salud mental también permite a las personas manejar apropiadamente las dificultades que se presentan y desarrollar potencialidades psicológicas, ya sea cognitivas, afectivas o relacionales. Finalmente, la salud mental no es responsabilidad exclusiva de los individuos, sino que debe ser un propósito de los grupos, comunidades, ciudades y Estados[117].

Impacto psicosocial

Se refiere a los efectos que los hechos violentos generan a nivel psicológico, familiar y social. A nivel individual, el impacto psicológico del hecho violento puede llegar a sobrepasar los mecanismos internos de protección generando deterioro paulatino o abrupto del proceso de desarrollo de la estructura psíquica. A nivel familiar, la violencia puede desestabilizar hasta romper su núcleo, modificando roles, funciones y estructuras, obligando a la familia y a cada uno de sus miembros a generar conductas que les hacen perder su potencialidad como factor protector. A nivel comunitario, si el desplazamiento ha sido masivo, la comunidad pierde su arraigo, sentido de pertenencia; generando, conflictos y solidaridades en el nuevo entorno, sobre todo en las ciudades. A nivel sociopolítico, la violencia puede afectar significativamente las capacidades y competencias ciudadanas y genera limitaciones para el impulso de proyectos democráticos de Ciudad y de Nación[118].

Interacción Psicosocial

Una interacción psicosocial, no es un trabajo terapéutico agregado a lo social, tiene que ver con procesos de identidad, autonomía, dignidad, cultura y con las dinámicas particulares de los territorios, sociales, económicas, políticas, culturales y bélicas. Lo psicosocial es "un punto de mira" más que una intervención, define una postura de respeto por la dignidad humana y de solidaridad social con aquellos que sufren. Se propone, por tanto, el fortalecimiento de las potencialidades individuales, familiares, grupales y de ejercicio ciudadano democrático; teniendo en cuenta a los sujetos. Pero igualmente se propone el fortalecimiento de las capacidades locales –léase territoriales-. Estos dos elementos, los sujetos y los territorios en la interacción psicosocial, se corresponden con la perspectiva poblacional y territorial que promueve la política pública de atención a la población desplazada. Así, entonces, la interacción psicosocial con la población desplazada podría caracterizarse como "un trato respetuoso de las particularidades y saberes propios de cada grupo, digno en cuanto seres humanos y, por tanto, sujetos de derecho, incluidos los derechos de las victimas y que promueva su capacidad de actores sociales en cuanto entes autónomos, a pesar de encontrarse transitoriamente en condiciones de vulnerabilidad por el impacto de los hechos violentos. Pero también, intervenciones que alivien el sufrimiento emocional, aumenten la capacidad de reflexión sobre la realidad vivida y promuevan en y con la población desplazada, la reconstrucción o recreación de las redes sociales y su participación como ciudadanos y ciudadanas"[119].

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