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Sistematización de Experiencias de Atención Psicosocial en Antioquia. Municipios afectados por el conflicto armado y población desplazada 1999-2003. Organización Panamericana de la Salud. Universidad de Antioquia. Dirección seccional de Salud de Antioquia. 2003

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Segunda Parte

LA AGENDA DE LA DISCUSIÓN NACIONAL

• 5. Los enfoques: Psicoterapéutico y social comunitario

  • 5.1 Dos definiciones
  • 5.2 Tragedia y crisis
  • 5.3 Trauma y resiliencia
  • 5.4 Víctimas y actores sociales
  • 5.5 Atención desde el individuo y atención desde las redes sociales
  • 5.6 Atención multidisciplinaria intersectorial e interinstitucional
• 6. Las metodologías: pertinencia, participación y continuidad
• 7. Las políticas públicas: implicaciones conceptuales y políticas de la atención psicosocial a población desplazada por el conflicto armado

5. Los enfoques: Psicoterapéutico y social comunitario

Los efectos que produce el desplazamiento forzado en la población afectada son múltiples y variados. Establecer un campo específico de intervención para la atención psicosocial es una labor que pasa por la selección de un enfoque que oriente la manera de intervenir, postule resultados y brinde los conceptos para valorar (interpretar) en conjunto los alcances de la intervención.

En Colombia, en la atención psicosocial a los desplazados aparecen dos enfoques básicos: el psicoterapéutico y el social comunitario[21]. Aunque tomados cada uno de los enfoques de manera separada aparecen como enfoques opuestos, lo cierto es que, por un lado, "tomando en cuenta que se habla de trabajar diferencialmente, considerar las características del contexto y que cada población presenta particularidades, no todo enfoque debe ser útil para toda la población y en todos los momentos"[22]; es decir, no hay antagonismo cuando según la situación específica que se identifique (para el caso los desplazados) cada enfoque demuestre pertinencia. Del otro lado, la oposición entre los enfoques tiene una finalidad más teórica, en términos de indagar por límites y alcances, que una efectiva incompatibilidad en el mundo de la práctica. Dicho de otra manera, entender de manera dual el concepto de atención psicosocial es ante todo "una opción metodológica" para mostrar los campos de tensión entre los enfoques, pero en realidad no son conceptos contrarios y excluyentes. Por lo general suelen ser complementarios.[23]

Es importante, entonces, caracterizar los rasgos relevantes de cada enfoque y las diferencias entre ambos para, luego, inferir los puntos de acercamiento. Las necesidades de los desplazados por ser múltiples y diversas no descartan la utilización de enfoques y metodologías diversas que intentan responder al reto que impone el problema del desplazamiento, sin embargo es conveniente establecer los puntos de encuentro y alejamiento entre los enfoques para evitar no sólo la inefectividad en la atención psicosocial a los desplazados, sino, algo peor, la profundización del problema y la generación de otros.

El orden expositivo en consideración de lo dicho parte de ofrecer, de manera breve, la definición de cada uno de los enfoques del análisis, el psicoterapéutico y el social-comunitario; luego, recoge las principales discusiones entre ambos enfoques; y, a la vez, destaca los ejes alrededor de los cuales se construye la definición de la atención psicosocial.

5. 1 Dos definiciones

Enfoque psicoterapéutico: este enfoque de arraigo clínico se orienta a la atención de desordenes de tipo psíquico[24] (mental) para tratar de re-establecer la "normalidad". Privilegia el trabajo con individuos (psiquiatría) e incluye, desde la perspectiva de la terapia, trabajos con grupos (psicología), bajo la premisa del cuidado de la psiquis.

Enfoque social-comunitario: este enfoque pone énfasis en las relaciones colectivas que la persona construye y en las que se inscribe, por ejemplo: familia, grupo y redes sociales. El cometido de este enfoque es reconstruir las redes y las organizaciones sociales preexistentes al evento de desplazamiento.[25]

Para conocer las diferentes consecuencias que acarrea la definición de los enfoques y el peso que tienen los argumentos en pro y en contra de la perspectiva psicoterapéutica y la social-comunitaria es pertinente indicar que en términos del debate psicosocial la pregunta específica es ¿cuál es el impacto psicosocial que el desplazamiento forzado causa en las personas? y ¿cuáles serían sus correspondientes alternativas?

5. 2 Tragedia y crisis

Tragedia y crisis son dos conceptos utilizados para nombrar la situación problemática que genera el desplazamiento forzado en la población. El primero corresponde a la lectura psicoterapéutica y el segundo al enfoque social-comunitario.

Para el enfoque psicoterapéutico "el desplazamiento entendido como un acontecimiento análogo a la tragedia genera en los desplazados la sensación de impotencia frente a designios ante los que se debe reaccionar para superar la emergencia, buscaría el restablecimiento de una situación anterior de normalidad"[26]. El enfoque psicoterapéutico entiende el desplazamiento como problemático porque ocasiona lesiones en la salud mental. Por esto, aunque se considere la causa que trastorna la salud, el tratamiento está dirigido a minimizar las situaciones que produzcan la enfermedad la cura procedería a lograr la desaparición de los síntomas en el paciente, sin poner mayor esfuerzo en modificar el ambiente en que vive la persona.

La posibilidad de un individuo para resistir situaciones adversas no depende, según la objeción del enfoque social-comunitario de la fortaleza mental de la persona en singular, sino más bien, del tipo de acervo cultural proveído por la sociedad al individuo. La estabilidad emocional está más mediada por el ambiente sociocultural en el que se forma la persona que por la posible "elección individual" que ella realice para estructurar y preservar su psiquis.

En consecuencia, con respecto al enfoque psicoterapéutico, el enfoque social-comunitario entiende el desplazamiento forzado como crisis, es decir "el desplazamiento forzado como condición crítica, momento de alto riesgo y vulnerabilidad en el que las circunstancias exigen a los sujetos, familias y comunidades transformar su vida, como condición de posibilidad para superar la situación presentada."[27] La crisis, como oportunidad, hace de las personas sujetos con posibilidades de elegir un curso de acción diferente al que tendría que seguirse por la presión que otros actores –los grupos armados- ejerzan sobre la población.

Tragedia y crisis son términos quedescriben cómo entiende cada enfoque el desplazamiento forzado. La definición que cada enfoque hace del desplazamiento conlleva una noción del impacto psicosocial que el desplazamiento causa en las personas, los conceptos trauma y resiliencia dan cuenta de ello.

5. 3 Trauma y resiliencia

Para el enfoque psicoterapéutico el impacto psicosocial consiste en el trastorno que sufre la psiquis del individuo (una persona normal) al ser expuesto a una situación extrema como es la guerra y, su corolario en el caso colombiano, el desplazamiento. Los actos de la guerra y la inminencia de la muerte son situaciones constantes que, aunadas a la obligada incertidumbre provocada por el desplazamiento de empezar una nueva vida, terminan por trastocar una estructura mental normal, sana.

El enfoque psicoterapéutico considera que "las personas objeto de atención han sido psíquicamente ‘traumatizadas’ por los eventos generadores de desplazamiento. El ‘daño’, supuestamenteproducido, se ‘repara’ con intervenciones destinadas a eliminar disfunciones psicológicas de orden somático, cognitivo, afectivo y de interacción social."[28] El trauma sería el impacto que genera el desplazamiento en un persona normal; los estados de alteración que presenta un individuo (deformación de una conducta que era social y psíquicamente aceptable antes de un evento violento) después de enfrentarse con la incertidumbre de empezar una nueva vida o por haber vivido una experiencia de horror en la guerra, pueden superarse por la intervención de un agente externo, el especialista, que dirige una terapia para restablecer la conducta normal del individuo y prevenir futuros desordenes sociales.

La visión epidemiológica del desplazamiento, como tendencia, encuentra en los desplazados personas expuestas a enfermedades mentales, para los cuales los tratamientos terapéuticos son mecanismos privilegiados para lograr que el trauma causado por el desplazamiento desaparezca, restableciéndose en el individuo la conducta y el comportamiento antes alterado.

En suma, la consideración de impacto psicosocial como psiquis anormal, coloca al individuo en una situación de objeto, alguien que requiere ser atendido en tanto un enfermo mental es incapaz de responder por sus acciones; de allí que en este enfoque "se evidencia desmesurado interés en considerar a las personas en situaciónde desplazamiento como sujetos que deben ser ‘beneficiarios’ de servicios psicológicos o psiquiátricos, bajo el supuesto de que esta condición ha ocasionado un traumatismo que debe ser eliminado."[29] La restitución de la salud mental está puesta en el saber de un especialista que dirige, y en ocasiones determina, el curso de acción que el paciente debe seguir para curarse, para volver a la normalidad.

Por su parte, el enfoque social-comunitario entiende que "el evento generador del desplazamiento impacta de manera directa a las personas generando en muchas de ellas una serie de respuestas extrañas, comportamientos no habituales que evidentemente  son respuestas normales en una situación de extrema anormalidad (...) la mayoría de ellos [desplazados] recuperan sus comportamientos habituales una vez cesa la condición de violencia que produjo el desplazamiento y el comportamiento anómalo."[30] Asume que las conductas prescritas en el momento de la emergencia (crisis) obedecen más al evento mismo del desplazamiento que a la psique lesionada[31].

El enfoque social-comunitario utiliza el concepto resiliencia para dar cuenta del  proceso de recuperación psíquica que opera en las personas una vez cesa el evento violento, en otras palabras, resiliencia es un concepto que designa "la capacidad de las personas y grupos afectados por eventos violentos para recuperar el equilibrio y para asumir actitudes que las protegen en situaciones de grave incertidumbre y peligro."[32]

Este enfoque social-comunitario entiende que "el impacto inicial es en los cambios en las condiciones de vida de las personas que se ven obligadas a desplazarse."[33]Las relaciones sociales en que es inscrito el sujeto al nacer y las que él establece con personas, organizaciones e instituciones de su medio social son las que el desplazamiento modifica o destruye, por tanto si hay algo que el desplazamiento forzado impacta negativamente es la red de relaciones sociales que un conglomerado de personas crea para ser una comunidad. El efecto del impacto en las relaciones sociales es el desarraigo[34].

El desarraigo es una situación donde el sujeto desplazado experimenta una vida sin apoyo ni protección[35], percibe el entorno amenazante, por ello "mientras más adverso el mundo, mayor necesidad de unos vínculos humanos ciertos."[36] El enfoque social-comunitario procura, entonces, que las redes sociales modificadas o destruidas por el desplazamiento vuelvan a resarcirse para entregar a los desplazados las certidumbres perdidas.

El impacto psicosocial, como se ha mostrado, es entendido de manera diferente por cada enfoque, y en esa medida las maneras de concebir la atención psicosocial está relacionada con el papel asignado por cada enfoque a los afectados por el desplazamiento: objeto o sujeto.

5. 4  Víctimas y actores sociales

El enfoque psicoterapéutico utiliza el concepto víctima para describir la persona que sufre un trauma, según la Organización Internacional para las Migraciones la mirada de víctima a los desplazados "genera el riesgo de ver a los desplazados como personas pasivas. Así definida, la persona es atendida como víctima sin que tenga papel alguno en el proceso de atención. Es fácilmente asimilada al paciente enfermo y es objeto de prácticas terapéuticas destinadas a curar el trauma a través de tratamiento psicológico."[37]

Ser víctima describe a un individuo sometido a una situación de postración en la que sólo resta, para salir de ella, que un agente externo realice las labores correspondientes para la superación de la enfermedad. El papel de paciente designa la capacidad de esperar de una persona que sufre un mal. Si algo puede hacer una víctima es tener paciencia con la situación lamentable que vive, hasta cuando por una iniciativa externa, ajena a él mismo, llegue la solución.

Para el enfoque social-comunitario, en cambio, el asunto no es solamente de víctimas, sino de actores sociales, para esta tendencia "la población desplazada se considera básicamente como sujeto activo, como ciudadano, como actor social."[38] Actor social es una categoría que reconoce poder en los desplazados[39]. Más que objetos a la espera de soluciones son sujetos con capacidad de responder a situaciones extremas y proponer alternativas para persistir por la vida. El actor social designa tanto individuos como colectivos, pues ambos son necesarios para que las posibilidades de incidencia en el medio sean mayores.

La organización adquiere un lugar central en este enfoque porque los niveles organizativos permiten cambios al interior de las comunidades a la vez contacto con el mundo externo. Las comunidades y cada uno de sus habitantes son protagonistas del futuro, en esa medida la responsabilidad en la construcción social es compartida. Pero, la capacidad de autonomía de la comunidad, no quiere decir que toda la responsabilidad recae de manera exclusiva en los desplazados y las comunidades de llegada.

En el enfoque social-comunitario la noción de víctima tiene un valor jurídico que vincula la responsabilidad estatal con los derechos de las comunidades, en otros términos "los énfasis jurídicos de la atención señalan que es una población víctima a la que se le han vulnerado sus derechos, los cuales deben ser protegidos y tutelados por el Estado."[40] Es decir, el Estado es responsable de las situaciones de desplazamiento interno y por ser él el garante de los derechos, de manera que si la figura del desplazado representa la violación sistemática de los derechos el Estado es responsable de su restitución y compensación.

En síntesis, la comprensión del desplazamiento como tragedia o crisis, el tipo de impacto específico sobre las personas, trauma o resiliencia, el papel del afectado por el desplazamiento, víctima o actor social, todos ellos, llevan a adoptar, según cada enfoque, una forma de atención psicosocial: individuo o redes sociales.

5. 5  Atención desde el individuo y atención desde las redes sociales

En el enfoque psicoterapéutico, como puede deducirse, los individuos son el centro de la atención, para quienes trabajan desde estas perspectivas (psicológicas y médicas) el desplazamiento afecta principalmente a los individuos y la manera particular en que son impactados presupone que "(...) el objetivo, entonces, es el restablecimiento de lascondiciones psicológicas de "normalidad" iniciales, según parámetros individuales."[41]

En el enfoque social-comunitario, de carácter sociológico, el desplazamiento interno se entiende como un evento que afecta tanto a los individuos como a sus redes sociales[42]. Como argumento opuesto a la atención individual este enfoque afirma que "encuadrar las prácticas de manera tal que vinculen sólo individuos, en desmedro de considerar espacios, tiempos y actividades socioculturales y económicas de la vida colectiva, hace que se descuiden espacios comunitarios, referentes de identidad y pertinencia de importancia central en la constitución del sujeto."[43]

Para el enfoque social comunitario en el desplazamiento está en juego no sólo una dimensión de la vida, la mental, sino la existencia misma con las condiciones particulares para existir. Centrarse únicamente en el individuo dejaría de lado las condiciones requeridas para que las personas vivan como seres sociales, las dinámicas propias de un mundo que es construido desde el otro y con el otro pasarían inadvertidas al ser el individuo, en singular, el punto de referencia.

Las relaciones sociales crean la certeza a las personas de pertenecer a un conglomerado, brindan un lugar y, en muchas ocasiones, dan sentido y seguridad a la vida[44]. El corte abrupto de las relaciones sociales, la desaparición de las organizaciones y de los referentes de identidad comunitaria que estas crean, producen una realidad fragmentada y de desorientación[45] proclive a la búsqueda de soluciones particulares a un problema que, desde este enfoque, es colectivo.

Por lo anterior, un objetivo desde la perspectiva de las redes es el actor social, producirlo implica empoderarlo, que significa: "busca fortalecer o generar procesos de autorregulación y responsabilidad en la población.

Toda la anterior discusión lleva a definir competencias profesionales y disciplinarias en el campo de la atención psicosocial.

5. 6 Atención multidisciplinaria intersectorial e interinstitucional

Del enfoque psicoterapéutico se desprende una "acción unilateral que no entiende el entorno como parte de la salud mental."[46] La atención unilateral compromete la acción del área de la salud y los expertos profesionales que manejen los temas afines a la misma.

Como el entorno, asuntos de tipo colectivo y social, para el enfoque psicoterapéutico, se descartan o tienen menor peso, entonces, el trabajo con otros sectores y profesionales de disciplinas diferentes pierde interés, centrando la acción, los recursos y las metodologías en aquellas propias de sector salud. En estas circunstancias la noción de atención integral queda circunscrita a todos los elementos internos que comprende el ejercicio de una profesión, más que integral es una atención profesionalmente integra, trabajo eficiente. 

Desde la perspectiva social-comunitaria la atención debe considerar que el individuo no es únicamente el afectado por el desplazamiento, que también la comunidad experimenta el impacto del desplazamiento. De tal manera los efectos no recaen sólo sobre el individuo sino sobre la familia, la comunidad y las redes sociales en que las personas están involucradas. Al ser varias las dimensiones de la vida las comprometidas en el desplazamiento se hace necesario un trabajo que vaya más allá de las disciplinas, las profesiones y las instituciones. La problemática exige comprensión y trabajo transdiciplinar e interinstitucional.

En diferencia con el enfoque psicoterapéutico, el enfoque social-comunitario entiende que una solución integral a la problemática del desplazamiento pasa por la articulación de las instituciones que trabajan desde sectores diversos en la atención a los desplazados para maximizar los esfuerzos, coordinar el trabajo de campo, orientar a la población y compartir entre ellas los aprendizajes de su intervención con el fin de cualificar la atención.

La visión compartida sobre el desplazamiento, de impacto y atención psicosocial requiere para su construcción que las disciplinas pongan en común la manera cómo leen el desplazamiento y la forma de entender su participación en la solución de los problemas en las comunidades de desplazados. La integralidad implica complejizar tanto la lectura diagnóstica y disciplinar que realiza cada profesión como las metodologías utilizadas en la atención.

Como se advirtió en el inicio de este acápite los dos enfoques son más complementarios que opuestos[47], la situación problemática que representa el desplazamiento posibilita, es más demanda, la atención integral para que los resultados sean eficaces y efectivos con respecto a las necesidades de los desplazados. Acoger el postulado de la interinstitucionalidad, la transdiciplinariedad y la multisectorialidad,[48] supone que entre el enfoque psicoterapéutico y el enfoque social-comunitario los puntos de encuentro existen, si no en el campo estrictamente teórico, en la realidad del desplazado, situación que obliga a respuestas emanadas del ejercicio investigativo más que de soluciones a priori[49].

Pero además, como se trata de un asunto político, se debe acoger la perspectiva de los derechos, esto es, que "la atención psicosocial se fundamenta en la protección y/o reparación de los derechos vulnerados en los afectados por el desplazamiento y no puede obedecer solamente a análisis de ofertas posibles y demandas establecidas desde fuera de las comunidades."[50] En cada uno de los momentos de la intervención psicosocial, la organización de los desplazados se hace, entonces, necesaria para que participen en las decisiones que afectan sus derechos, y también para que las decisiones sean efectivas. La participación de la comunidad en las decisiones tiene que ver con empoderamiento de la misma, con la identidad política que los miembros de un conglomerado configuran para el ejercicio de la ciudadanía yde los derechos que consecuentemente deben llevar al mejoramiento de la calidad de vida.

En resumen, la restitución de la salud mental y de las redes sociales, desde los derechos, compromete asuntos disciplinares (de enfoques y metodologías) pero  también políticos (de política pública), involucra actores con responsabilidades compartidas y diferenciadas según las competencias legales y políticas que la sociedad asigna a cada participante, respecto al problema a solucionar, el desplazamiento.

6. Las metodologías: pertinencia, participación y continuidad

Los ejes de discusión planteados en el acápite anterior son referentes básicos para comprender las metodologías empleadas en la atención psicosocial; los diseños metodológicos y el paquete de técnicas en que se concretan tienen sentido de acuerdo con los propósitos del enfoque en que se enmarcan. Los alcances y las limitaciones de la metodología están dados no tanto por el instrumental mismo, sino por el uso que de él quiera hacerse, siendo el criterio para la valoración el enfoque que los utiliza.

La claridad, pertinencia y el tipo de resultados de una metodología en atención psicosocial está ligado con la clase de enfoque que se adopte. El enfoque psicoterapéutico y el enfoque social-comunitario, como ya se indicó, obedecen a dos maneras de entender la problemática psicosocial y las posibles formas de intervenir en ella, cada uno de los enfoques plantea una metodología para hacer la intervención. No obstante, los planteamientos de los enfoques en términos de la intervención, las metodologías empleadas obedecen, más que a un modelo sistemático, al esbozo de algunos criterios para orientar la acción.

La anterior afirmación tiene asidero en la realidad colombiana, como quedó consignado en el Balance sobre atención psicosocial realizado en Bogotá: "no siempre son claros los referentes conceptuales que sustentan la intervención psicosocial. Tampoco cómo entienden la situación del desplazamiento y la situación de los desplazados. Es común que se hagan referencias principalmente de enfoques sociales, más como se vio, pueden existir muchas orientaciones dentro de ellos, por otra parte, el campo interdisciplinar que implica esta problemática conlleva a que se asuman posturas más eclécticas, conceptuales, que propiamente integrales. De aquí se desprende la variedad de metodologías y técnicas empleadas."[51]

No es de extrañar la conclusión a la que llegaron los participantes del Balance "tomando en cuenta que se habla de trabajar diferencialmente, considerar las características del contexto y que cada población presenta particularidades, por lo cual no todo enfoque debe ser útil para toda la población y en todos los momentos."[52] Esta conclusión, que deja intacto el problema de la coherencia en los enfoques, el eclecticismo y la influencia disciplinar, plantea un principio que utilizan quienes ven en ambos enfoques más que oposición complementariedad: la pertinencia. Y el criterio de pertinencia está acompañado por el de continuidad. Aquello que debe o no hacerse, para el caso la metodología a utilizarse, aunque requiere de un saber especializado (profesionales) necesita para que los resultados esperados se den, que los implicados directamente, los desplazados, manifiesten sus intereses.    

Estos dos criterios están relacionados con los siguientes principios: "en primera instancia, es necesario que la atención psicosocial parta de las necesidades reales de la población (...) en segundo lugar, contar con profesionales que tengan la formación y experiencia necesarias para diseñar y realizar acciones en el área (...) en tercer y último lugar, por ahora, es necesario que la atención psicosocial tenga continuidad."[53] Los dos primeros principios son la formulación contextual de los criterios de pertinencia y participación; el tercero apunta al criterio de eficacia y eficiencia, pues una metodología demanda tiempos precisos para desarrollar fases y lograr resultados.

Teniendo presente los anteriores criterios pueden indicarse algunas metodologías y técnicas que han sido usualmente implementadas en la atención psicosocial, aunque es de advertir que las propuestas metodológicas están más enmarcadas, desde las prácticas realizadas, en lo colectivo (social-comunitario) que en individuos, ya que "se consideró importante privilegiar las acciones colectivas sobre las de atención individual, tanto por la magnitud del problema (buscando cubrimiento), como por el reconocimiento de que la recuperación psicosocial es un proceso colectivo."[54]

En la atención psicosocial las metodologías son principalmente de carácter cualitativo, cabe señalar, por ejemplo, las entrevistas con un carácter estrictamente clínico-diagnóstico, los trabajos de acción participativa, de educación popular y actividades dirigidas a pequeños grupos. El énfasis en lo cualitativo está en relación con la necesidad de que cada una de las personas ponga en palabras el dolor y el miedo que ha experimentado, a la vez que por medio del lenguaje los afectados por el desplazamiento resignifican y construyen una noción común de vida.

En la atención psicosocial el lenguaje puede ser una herramienta de múltiples intenciones para recuperar historias colectivas e individuales y, posteriormente,  configurar la identidad y la cohesión de un grupo que ha sufrido el desarraigo y que queda enfrentado a la necesidad de establecer nuevas certezas[55] que, por su carácter, implican confianza en los miembros de la comunidad, tanto en la que conforman los desplazados que levantan un asentamiento como en los sectores de acogida.

La dimensión que alcanza el uso de la palabra, posibilitar la expresión de los sentires y las ideas que la vivencia de la cotidianidad del desplazado forman, acudiendo a técnicas como la presentación biográfica por medio del testimonio oral, posibilita al desplazado narrar su trauma, participar del duelo y modificar  su sentir y su vivencia. Dicho de otra manera "la experiencia de exorcizar la pena por medio del testimonio oral, es un recurso pedagógico que posibilita abordar la reflexión y el conocimiento de valores sociales primordiales."[56]

De otra parte, las narrativas son empleadas en intervenciones, que más que terapéuticas, son presentadas a partir de un encuadre pedagógico y lúdico. En la experiencia en la atención psicosocial se ha detectado que "a partir de reconocer el papel de las comunidades en la construcción de representaciones y símbolos de su entorno, mediante la comunicación que ofrece el lenguaje, se han empleado las narraciones, la reconstrucción histórica y el juego, como vehículos para la resignificación y recuperación de la identidad."[57]

En este sentido la pedagogía y la lúdica, que está en los talleres o actividades de acompañamiento, se caracterizan por ser una estrategia útil para dinamizar los procesos de trabajo con los desplazados, son dispositivos que favorecen la participación e integración de los asistentes en las actividades, a la vez que estimulan los procesos de aprendizaje y hacen placenteros las capacitaciones, por ello "Es necesario ahondar en las estrategias lúdico-pedagógicas (...) ellas se caracterizan por tener una marcada influencia del juego y de la recreación para lograr la apropiación y comprensión de los contenidos educativos."[58]

En el componente pedagógico y lúdico[59], común en el trabajo con grupos[60], la participación comunitaria cobra importancia, dándose cabida a técnicas de educación popular. Por esta vía, nuevamente es resaltada la necesidad de la participación de las comunidades, ahora no sólo por medio de la expresión oral, sino como actores que se involucran en las actividades dimensionando y redimensionando los contenidos de las capacitaciones, discutiendo las propuestas institucionales que afectan sus localidades, dando a conocer intereses, y acudiendo a las capacidades de las localidades y a las potencialidades de las personas.

La educación popular con las características pedagógicas y lúdicas propias de esta metodología quiere superar los diagnósticos que contemplan únicamente la visión de los expertos y funcionarios institucionales, con esta metodología se coloca como reto lograr "la concertación con las comunidades de la realización de las actividades [y resalta] la necesidad de tratar el tema de la evaluación inicial de necesidades de la población beneficiaria del trabajo."[61]Como se observa, esta metodología está en concordancia con el enfoque de derechos que postula la necesidad de ciudadanos con capacidad de demandar derechos, pero también de cumplir con responsabilidades.

De otra parte, desde la perspectiva de metodologías pertinentes para trabajos grupales orientadas a la formación de actores sociales, las redes sociales ocupan un lugar relevante en la atención psicosocial, primero por el objetivo que, al menos en el material escrito sobre atención psicosocial es común, sobre las redes "reconstruir y co-construir con el grupo (de desplazados) un nuevo significado de su propia existencia, y encontrar fortalezas para sobrevivir a la situación dolorosa a la que se vieron expuestos."[62] Y segundo porque las redes como metodologías ponen en interacción a los diferentes actores que participan en la problemática de los desplazados, en especial la red aporta al empoderamiento de los principales implicados en el desplazamiento y en las maneras de atender el problema: el desplazado.

Un aspecto que influye en las metodologías adoptadas en la atención psicosocial es la formación de los profesionales que brindan los servicios. El tipo de formación disciplinar como la calidad en la formación de los profesionales inciden sobre la clase de metodología seleccionada para atender las necesidades de los desplazados. En la práctica se detecta que "las experiencias señalaron que la mayor parte de las funciones y responsabilidades de los programas de atención psicosocial se asignan a profesionales, en su mayoría psicólogos y trabajadores sociales, seguido en frecuencia por médicos, generales y especialistas, quienes llegan a asumir una amplia gama de roles dependiendo de la intención y filosofía de los programas."[63]

Los perfiles profesionales y disciplinares, en términos de la atención psicosocial, hacen necesario asumir nuevos roles alternos al disciplinar es decir interdisciplinar y transdisciplinar, acorde a la problemática que representa el desplazamiento y los desplazados, como ya se indicó en el acápite de enfoques de atención psicosocial.

También, en la atención psicosocial, reconocimiento de las capacidades locales, como líderes, han sido empleadas para desarrollar procesos de acompañamiento en atención psicosocial. La idea del reconocimiento de los líderes es hacer cadena de multiplicadores de saberes y experiencias; más porque los multiplicadores con la influencia y reconocimiento comunitario con que cuentan, y la habilidad e interés que los caracteriza, permite que actúen como promotores de sus propias comunidades.

Un aspecto adicional a la importancia de los multiplicadores es indicado por los participantes en el Balance sobre atención psicosocial "considerando la progresiva magnitud del fenómeno del desplazamiento y las limitaciones objetivas que hay en el recurso humano de los programas, se requerirá cada vez más de personas que puedan multiplicar labores de ayuda."[64]

Como se indicó anteriormente, podría hacerse un extenso listado sobre técnicas, principios y esbozos de metodologías para la atención psicosocial de la población desplazada, la pertinencia, coherencia y alcance, como se ha reiterado, quedaría sujeto a la coherencia, consistencia, pertinencia y alcances que plantea cada enfoque de atención psicosocial; en este caso no se habla de problemas en las elaboraciones teóricas, sino, básicamente, de los problemas que se hallan en las prácticas de atención psicosocial en Colombia y que se sintetiza en una demanda concreta, expuesta en el Balance sobre atención psicosocial "se anotó como importante el hecho de avanzar en la documentación y argumentación de dichas acciones[atención psicosocial] para que no resulten aisladas y puedan ser reproducidas en otras experiencias de apoyo psicosocial."[65]

7. Las políticas públicas: implicaciones conceptuales y políticas de la atención psicosocial a población desplazada por el conflicto armado

El análisis de las perspectivas sobre atención psicosocial necesariamente incluye la pregunta sobre quién es el responsable de brindar la atención. Si bien la atención la pueden realizar instituciones privadas y no gubernamentales del ámbito local, nacional e internacional, es, por la naturaleza misma del desplazamiento –problema público-, el Estado quien responde de forma directa por la atención a los desplazados por la violencia.   

El carácter público del desplazamiento está dado no sólo porque sea un problema que afecta a una cantidad considerable de personas, sino porque "el desplazado es un ciudadano en el que se sintetiza la violación de todossus derechos humanos, políticos y civiles, individuales, familiares y colectivos, de género y generación."[66] Aceptar que la problemática del desplazamiento es de ineludible origen sociopolítico, supone que, como respuesta a esa violación sistemática de derechos, la atención psicosocial adquiere tal perspectiva y, a la vez, hace del Estado el responsable principal de la atención a los desplazados, por ser éste el garante de los derechos humanos de los ciudadanos.

Al ser el enfoque de derechos el punto de partida para entender la atención psicosocial, la acción del Estado para lograr efectividad tendría que enmarcarse, para quienes ya han sufrido la violación de sus derechos, en la reparación de los derechos vulnerados, y, también, en lineamientos que propendan por la protección de los derechos de los ciudadanos que, para el caso específico del desplazamiento, estén expuestos a la acción de los grupos violentos. La segunda de las acciones del Estado, que algunos teóricos en el campo psicosocial llamarían preventiva, es posible siempre y cuando el Estado se asuma como Estado social y de derecho.[67]

En la sociedad colombiana, la Constitución política es el marco legal en el que se inscribe el Estado Social y de Derecho. Las posibilidades normativas para exigir el pleno cumplimiento de los derechos ciudadanos y la correspondiente responsabilidad del Estado están consignadas en los propósitos constitucionales. En términos formales, pues, la existencia del Estado Social y de Derecho es un punto importante de partida a la hora de establecer los alcances del Estado en cuanto a sus competencias sociales. No obstante, la existencia formal, la efectividad del Estado pasa por la activa participación de los ciudadanos en la dinámica política para coadyuvar a la concreción de la labor social del Estado.

La política pública encaminada a la atención de los desplazados[68], se inscribe en el marco normativo del Estado social de derecho y en la participación ciudadana que la Constitución concibe. En otras palabras, la atención a los desplazados es responsabilidad del Estado en tanto obligación legal con los ciudadanos; y el cumplimiento de las prescripciones constitucionales por parte del Estado implica la participación ciudadana, para el caso la participación de los desplazados. En síntesis, "las políticas públicas hay que entenderlas en el marco del Estado Social de Derecho (Constitución de 1991) para establecer tanto los alcances como las limitaciones de la atención psicosocial en el corto, mediano y largo plazo."[69]

La atención psicosocial a los desplazados, en una perspectiva que supere la oposición entre los enfoques que privilegian al individuo y los que resaltan a la colectividad, demanda una atención integral por parte del Estado. La atención social concerniente tanto a las distintas necesidades de la persona (salud, vivienda, entre otras) como de tipo psicológico, son acciones complementarias que el Estado integra en su labor de atención, sin embargo el carácter de integralidad queda más como un propósito que un logro estatal porque, según la Organización Internacional para las Migraciones, "la estructura institucional colombiana y las políticas actuales tienen que ver más con enfoques que enfatizan con lo trágico." [70]

El sentido de lo trágico remite al enfoque clínico que centra, en consonancia con los postulados de esta perspectiva, la atención en el individuo. La consecuencia que se deriva de la atención desde la tragedia es la percepción del desplazado como víctima. Y, como ya se analizó en el acápite concerniente a enfoques de atención psicosocial, el tratamiento de los desplazados como víctimas desconoce, en especial para la formulación de la política pública, que el desplazado es un ciudadano con capacidades para participar, reduciéndolo a una posición de pasividad.    

Aceptar exclusivamente la atención psicosocial del Estado desde el enfoque clínico conduce a desligar a los desplazados de la posibilidad de participación social y política en la elaboración de la política pública como del papel que a los desplazados les compete en la reconstrucción de sus redes sociales. Sin embargo, algunos expertos consideran que la concepción de víctima tiene valor jurídico, es decir permite reconocer la responsabilidad del Estado e instituciones con quienes han padecido la violación sistemática de sus derechos.

El alcance de la noción de víctima en política pública, en términos de atención psicosocial integral, está mediado por la vinculación de la responsabilidad estatal (asistencia a víctimas) con la participación ciudadana, es decir con el reconocimiento del desplazado como actor social. En esta medida, el abordaje desde víctima y actor social contribuye a que la atención psicosocial genere "un escenario en donde el ejercicio de deberes y la restitución de derechos tengan lugar, partiendo de una perspectiva de reparación de derechos donde el sujeto es artífice y no solamente un objeto de atención."[71]

El reconocimiento por parte del Estado y de las instituciones del desplazado como actor social es más que ser consecuente con el marco Constitucional, en la medida en que se acepta el derecho a la participación, es ante todo entender que los individuos y las comunidades pueden contribuir al diseño e implementación de las decisiones políticas orientadas al mejoramiento de su calidad de vida.

El papel activo que desempeña un actor social tiene como horizonte "ampliar su libertad constituyéndose en sujeto en el mundo social, con capacidad de acción crítica ante el mundo, así como frente a los mecanismos de racionalización que pueden amenazar tal mundo social."[72] La participación involucra al individuo y a su colectivo, interrogándole por los objetivos que busca, los obstáculos que pueden presentarse y las líneas de acción a tomar para enfrentarlos. En un contexto democrático la participación se traduce en el ejercicio que sujetos y comunidades realizan de su autonomía      

La atención psicosocial al incorporar de manera activa a los desplazados en el proceso de elaboración, implementación y evaluación de soluciones al desplazamiento, requiere identificar tanto las potencialidades que cada una de las personas desplazadas posee como lascapacidades que la comunidad tienen. El desarrollo de potencialidades y capacidades fortalece la posibilidad de respuesta de los desplazados a situaciones adversas, a la vez que abre el campo para resarcir y/o desplegar otra forma de vida a la truncada por la acción de los grupos armados.

La situación de "anormalidad" que provoca el desplazamiento en la vida de las personas, así se presenten algunos casos psicopatológicos, no aniquila en todos los sujetos la posibilidad de reacción propositiva, aun cuando la inhiba. En una situación extrema de presión, como es el desplazamiento, disminuyen las claridades y el campo de decisión con el que cuentan las personas en situaciones "normales", sin embargo ese margen de actuación, entendida como potencialidad, puede restablecerse si recibe el estimulo que permita su despliegue. Volver a tener una vida digna es posible, después de un evento catastrófico como el desplazamiento, cuando la potencialidad de desplegar otra manera de vivir es reconocida y estimulada. En este sentido la atención pública incorporaría en los diagnósticos y las soluciones las potencialidades de las personas como un "activo" que imprime dinámica a los programas estatales de atención al desplazado.      

En suma, incorporar al desplazado como sujeto activo demanda que, en la formulación de las políticas públicas, los prestadores de atención psicosocial empiecen a desarrollar categorías psicosociales que "identifiquen al sujeto de la atención como un actor social, corresponsable de la reconstrucción de su proyecto de vida personal, familiar y comunitario, dejando su categoría de víctima para la atención jurídica, pero avanzando en llenar de contenido la categoría psicosocial del actor comunitario."[73]

La política pública, simultáneamente con el ajuste en el enfoque y las metodologías, lograría resolver problemas técnicos relacionados con la medición de los resultados, concretamente responder a la afirmación según la cual: "existe consenso sobre la ausencia de criterios claros para hacer monitoreo y evaluación a la efectividad e impacto de los proyectos, de las metodologías y de las técnicas de atención psicosocial."[74]En el campo de la planeación (parte técnica en la operativización de la política pública) es verdad de perogrullo que "no se puede planear aquello que se desconoce". Y en términos de eficiencia los objetivos se cumplen cuando existe claridad sobre lo que se quiere obtener y la posibilidad de implementarlo. Aspectos íntimamente ligados con la producción de conocimiento[75] (investigación), el enfoque desde el que se trabaja y las metodologías utilizadas.

El nivel de detalle al que se llega en un proceso de monitoreo y evaluación solicita claridad conceptual y política para comprender hacia dónde y cómo se avanza, Las distorsiones presentes en la implementación del plan, la contingencia del medio, y, por supuesto, el "abismo" entre el plan y la realidad hace relevante la evaluación y el monitoreo de la atención psicosocial, pero por el carácter operativo que implica la medición de resultados, es el marco general el que cobra mayor importancia en el momento de tomar las decisiones. En otras palabras, la precisión y efectividad de la atención psicosocial a los desplazados está mediada por la claridad y precisión conceptual y política de los diseñadores  y operadores de la política pública.

En síntesis, los alcances y limites de la política pública encaminada a la atención psicosocial de los desplazados pasa por "(...) configurar marcos de actuación en los que simultáneamente se configuren sistemas de aprendizaje. Y tales marcos mixtos de actuación y de aprendizaje son, de alguna manera, la condición óptima para avanzar en el diseño, puesta en marcha y evaluación de las políticas públicas."[76]

Finalmente, la perspectiva de actor social y de redes sociales en las que se inscribe el desplazado fuera de generar ajustes a la formulación de la política pública de atención psicosocial y a la estructura estatal, también hace que la percepción social del desplazamiento en un país inmerso en la guerra empiece a variar, en este sentido "el reto es articular las estrategias específicamente orientadas a superar los efectos del sufrimiento con otras de acción pública orientadas al logro de la inclusión social de los desplazados y de las comunidades  receptoras."[77]

El desplazamiento hace evidente niveles de vulnerabilidad psicosociales de la población que ha estado y está en condiciones de violación sistemática de derechos, pero que por los mecanismos de sublimación cultural aparecen como socialmente aceptados: la pobreza. Resolver las precariedades que causa el desplazamiento en la vida de las personas, es una labor de largo alcance que involucra a los afectados directa e indirectamente por el fenómeno, pero diferenciando las responsabilidades que a cada uno compete; las garantías de los derechos en cabeza del Estado y la participación de los ciudadanos en la construcción del estilo de vida que vale la pena de ser vivida son intereses complementarios y necesarios en para una sociedad que desea superar la guerra.

Puestas a la discusión las anteriores implicaciones conceptuales de la política pública para la atención integral a la población desplazada por el conflicto armado, es de la máxima importancia profundizar en las implicaciones políticas. Estas, aunque se desarrollarán en varios aspectos a continuación, cuentan con dos asuntos fundamentales: la garantía de los derechos de la población internamente desplazada por parte del estado y el enfoque de protección y reparación de derechos.[78]

La atención psicosocial supone un responsable de la prestación de la atención, por el carácter público del problema del desplazamiento el primer responsable es el Estado. No obstante un actor principal, las instituciones de naturaleza privada,no gubernamentales e internacionales también juegan un destacado papel en la atención psicosocial, las relaciones entre estos actores con el propósito de atender la problemática del desplazamiento proveen los elementos para, al menos formalmente, hablar de política pública en la atención psicosocial.

Un aspecto para el análisis de las políticas públicas en la atención psicosocial está conformado por las limitaciones que las instituciones han detectado en la práctica. Desde la perspectiva de atención psicosocial que considera a los desplazados como sujetos de derechos[79] las categorías oferta y demanda, que suelen utilizarse para referirse a las necesidades de los desplazados y la capacidad de atención de las instituciones, se enfatiza que "la atención psicosocial se fundamenta en la protección y/o reparación de los derechos vulnerados en los afectados por el desplazamiento."[80] Esta precisión establece que la atención psicosocial a los desplazados va más allá de la lógica de ofertas posibles y demandas establecidas, en ocasiones, desde fuera de las comunidades.

El reconocimiento del desplazado como ciudadano dista de la relación demanda y oferta, que compete a los clientes, para inscribirse en el marco de actuación de sujetos con plenos derechos que deben ser garantizados por el Estado. En este sentido, en los momentos de la atención psicosocial la participación y la organización de los desplazados son vitales para incidir en las decisiones que los afectan y, a la vez,para lograr que la atención psicosocial sea efectiva[81].

En la misma lógica de derechos, surge la necesidad de superar el asistencialismo vinculado a proyectos enmarcados en perspectivas reactivas y coyunturales, sin una estrategia de mediano o largo plazo. Situación que se concreta en que "no está garantizada la atención de post-emergencia inmediatamente después de los tres o seis meses en materia de estabilización económica y social."[82] La atención, a pesar de enmarcarse en los derechos, en la práctica atiende emergencias quedando restringida al hecho puntual del desplazamiento[83], sin avanzar de manera significativa en la solución de la situación del desplazado.

La búsqueda de salidas integrales al desplazamiento incluye no sólo la atención a largo plazo de las necesidades de los desplazados, sino, también, la discusión sobre los actores que debe enfocar la política pública, se indica que es conveniente redefinir la comunidad objeto de la atención como población afectada por el desplazamiento, de manera que incluya tanto a quien se desplaza como a las personas de los lugares a los cuales llega el desplazado.

La inclusión de otros actores en la problemática del desplazamiento forzado trae, desde la perspectiva de los derechos, aceptar que si bien el Estado tiene una responsabilidad central en la respuesta a los derechos violados a los ciudadanos desplazados, cabe, también, a los desplazados un grado de responsabilidad en la solución de su situación. Haciéndose necesario establecer canales de responsabilidad y de exigibilidad, entre organizaciones del Estado y de la sociedad, para cumplir con los diferentes papeles que a cada uno de los actores le compete.

En consideración a lo dicho, se hace importante involucrar a la población desplazada en todas las fases del proceso de atención, destacando su papel en las acciones concernientes a la superación de su condición. En términos generales, la participación de los desplazados en la atención prescribe que "la política pública deberá partir de lineamientos nacionales que se adaptarán y adecuarán a las condiciones particulares de cada región y municipalidad."[84]

En tal medida, construir criterios comunes entre el sector social y el Estado para formular, implementar, hacer seguimiento y evaluación a la política pública de atención psicosocial se hace imprescindible para asegurar mejores resultados. Un medio necesario para lograr estos acercamientos es el desarrollo de acciones que posibiliten el flujo de información entre la población y las instituciones, pues las personas, en muchas ocasiones, cuentan con información poco precisa que genera confusión y entorpece los procesos de atención ofrecidos por las instituciones; si el sentido de la cooperación es ganar confianza para maximizar esfuerzos, la distorsión de la información se convierte en el abono de la desconfianza diezmando las posibilidades de trabajos en corresponsabilidad. De ahí que ofrecer información veraz y confiable sería la manera de incrementar la confianza y mutua colaboración entre los involucrados en la atención a los desplazados.

La confianza y la cooperación en la atención incluye el trabajo transdisciplinario e intersectorial que asegure la intervención integral de una política de atención psicosocial. En términos de política pública el enfoque de derechos, por las dimensiones que los mismos representan, requieren avanzar en la puesta en común de las maneras que cada disciplina aborda el problema del desplazamiento para construir una visión compartida del tipo de problema que se enfrenta y las posibilidades y competencias de las profesiones en la solución. Asimismo la política pública debería abrirse a la atención psicosocial desde otros sectores que vayan más allá de salud mental, e incorporar las miradas sociales y económicas que aportan elementos en el campo de la restitución de derechos de segunda y tercera generación.   

Los grados de integración entre los diferentes actores comprometidos en dar respuestas a los problemas de los desplazados hacen necesario, a la hora de medir o establecer los resultados y logros de objetivos, el diseño y puesta en marcha de un sistema de seguimiento y evaluación a las políticas públicas para la atención a la población desplazada. Necesidad apremiante cuando "persiste el centralismo en la formulación y en la gestión de la política, y hay poco espacio para la participación de la sociedad civil en la formulación, en el seguimiento y en la evaluación de la misma."[85]

La critica al centralismo en la elaboración y gestión de la política pública pone de relieve un problema de fondo, que se conecta con el llamado de reconocer las especificidades locales[86] y la participación de los desplazados, la concentración de poder. La descentralización, como otorgar autonomía a las localidades, es una salida para hacer operativa la legislación[87], pues "aunque el desarrollo normativo para atender a la población desplazada en Colombia ha sido abundante y de calidad, y busca superar –en el deber ser- las actuaciones reactivas e inmediatistas, en la documentación se hacen llamados desde diversas perspectivas para una aplicación más efectiva de lo reglamentado desde lo jurídico proponiendo lineamientos que puedan mejorar las políticas de atención."[88]

La hasta ahora suficiente normatividad sobre la atención a los desplazados[89] tiene como aspecto a mejor el incorporar la descentralización, al menos ese es un llamado que aparece en la documentación sobre atención psicosocial: "la documentación señala la necesidad de trabajar desde orientaciones nacionales de política que sean suficientemente sensibles a las especificidades regionales y locales."[90] No obstante se destaca que "se ha iniciado el proceso de conformación y consolidación de los Comités Municipales y Departamentales de Atención." [91] Sin embargo la cobertura de estos es poca y enfrenta obstáculos de disponibilidad de recursos.

Además, "para garantizar la integralidad se hace necesario balancear los distintos componentes, y hacer efectivo el principio según el cual ante todo es más importante tratar de garantizar la protección de los derechos de la población y evitar su desplazamiento, que atender de manera remedial los efectos del mismo mediante la atención de la emergencia y la post-emergencia."[92]

Por último, la política pública enfrenta el reto, para ser integral y sostenible en cuanto a las soluciones requeridas por los desplazados, de convertirse en una política de Estado y no solo de gobierno, para que así "la prevención y la atención al desplazamiento interno forzado se inscriba dentro de una política de Estado que garantice el cumplimiento de la responsabilidad de este en su conjunto y no sólo del ejecutivo."[93]

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