La Ley 100 plantea un sistema de salud con dos regímenes paralelos:
el contributivo, para los ciudadanos con capacidad de pago, y el subsidiado,
para los más pobres. Con el fin de determinar el estrato socioeconómico
se aplica una encuesta, el SISBEN, que divide a la población en 6
estratos (el 1 sería el más bajo y el 6 el más alto), y en función
de ellos los sitúa en uno u otro régimen. Los afiliados al régimen
contributivo (estratos 3 al 6) aportan una cantidad de su salario
mensual para financiar el sistema, mientras para los afiliados al
subsidiado (estratos 1 y 2) las aportaciones llegan del Estado, departamentos,
municipios... Una vez que una familia recibe su clasificación de estrato
socioeconómico según la encuesta, y si éste es de nivel 1 ó 2, debe
ser afiliado por una Administradora de Régimen Subsidiado (ARS) que
le otorga un carné y, con él, el acceso al sistema de salud. Si bien
las previsiones iniciales eran que en el año 2001 toda la población
estuviera dentro del sistema, en uno u otro régimen, la realidad es
que en estos momentos hay 20 millones de personas que no han conseguido
acceder (los "vinculados"), por no habérseles hecho la encuesta o
no haber sido afiliados por una ARS. El problema es que las afiliaciones
y la carnetización se realizan en función de los cupos disponibles
y no de la demanda.
Ambos regímenes tienen planes obligatorios de salud (POS) distintos
y con diferentes prestaciones: mientras el contributivo cubre casi
todas las enfermedades y problemas, el subsidiado deja fuera un gran
número de patologías. Tampoco tienen flexibilidad para hacer frente
a las diferencias regionales.
Los afiliados al régimen contributivo le pagan a una Entidad Prestadora
de Salud (EPS), que actúa como intermediaria. Ésta ingresa el dinero
en una cuenta del FOSYGA, adscrita al Ministerio de Salud, tras descontar
una parte para licencias de maternidad, accidentes y otras eventualidades
(en este punto se producen importantes desvíos de fondos que suponen
en la práctica una capitalización de estas empresas). El FOSYGA les
devuelve una cantidad de dinero por cada afiliado (Unidad de Pago
por Capitación, cuya cuantía se fija anualmente). En el subsidiado,
los intermediarios son las ARS, que reciben fondos de la mencionada
cuenta del FOSYGA y de instituciones oficiales.
Las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) son los hospitales,
centros de salud, etc. De acuerdo a este régimen funcionan por demanda:
no disponen de un presupuesto previo sino que las EPS o ARS les pagan
cuando prestan los servicios y los facturan (normalmente con bastante
retraso, en ocasiones incluso de 1 ó 2 años). Por eso, las IPS tratan
de evitar la atención a personas pobres que no puedan garantizar el
pago, por lo que los vinculados quedan por fuera del sistema (o se
les atiende previo pago del servicio). El paciente se convierte en
cliente y los centros de salud no tienen presupuesto para comprar
medicamentos ni pagar salarios, cirugía, etc. Además, los afiliados
al contributivo pueden ir a cualquier IPS pública o privada, mientras
los del subsidiado sólo pueden acudir a los antiguos hospitales públicos.
La realidad socioeconómica de Colombia ha influido en el fracaso
del sistema, diseñado más para las condiciones de un país desarrollado
que para uno con altos niveles de desempleo y exclusión. Influyen
otros factores como el clientelismo, la corrupción y la compra de
votos: dentro del subsidiado se calcula que hay entre 3 y 4 millones
de "colados", no pobres, que quitan recursos que sí deberían ir destinados
a los más pobres. Además, con el complejo proceso de transferencias
establecido en la ley, se multiplican los filtros, los "desvíos" y
la corrupción.
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