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EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD EN COLOMBIA - MEDICOS SIN FRONTERAS 2002

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LOS OLVIDADOS

Desplazados

En el año 2000 se desplazaron en Colombia, según la Consultoría de Derechos Humanos y Desplazamiento (CODHES), 317.000 personas en todos los departamentos.[4] El Estado orientó la atención en salud a estas personas asignando recursos con cargo al FOSYGA, formulando acciones como "Política de vida, salud y paz", difundiendo estrategias de "Municipios saludables por la paz" y el apoyo a la promoción del buen trato. También el grupo de Emergencias y Desastres ha atendido a la población desplazada con cargo a la subcuenta de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT).

Dentro de la estrategia destinada a la atención a la población desplazada (alimentación, aseo personal, manejo de abastecimientos, utensilios de cocina, transporte de emergencia, alojamiento, seguridad y protección y organización comunitaria) se incluye la atención en salud a cargo del Ministerio de Salud y de las Direcciones Departamentales y Locales. Son, por tanto, las administraciones departamentales, distritales y municipales las encargadas de garantizar la atención en salud a los desplazados. La asistencia debe ser coordinada por el director local de Salud, el director del hospital o el gerente de la Empresa Social del Estado, quienes primero facturan el costo de la atención a los desplazados con los fondos destinados a la población vinculada, hasta acceder a los recursos del Fosyga.

El costo pues, se asume con cargo a:

• Recursos del situado fiscal para el subsidio a la oferta.
• Recursos del Fosyga (subcuentas de promoción y de eventos catastróficos).
• Recursos del Fondo Nacional para la Atención Integral a la población desplazada por la violencia: constituidos por los recursos que se asignen al presupuesto general de la nación, los recursos de crédito, aportes en dinero de la cooperación internacional y donaciones que ingresen directamente al fondo.

Según la ley, no existe diferencia entre las acciones del Plan de Atención Básica y el Plan Obligatorio de Salud, teniendo derecho los desplazados a las siguientes acciones gratuitas: [5] atención de urgencias, vacunación según el esquema del país, detección oportuna de enfermedades transmisibles, hospitalización médico quirúrgica, atención prenatal y del parto, servicios de ayuda diagnóstica, atención odontológica, tratamiento y procedimientos quirúrgicos, ambulatorios y de rehabilitación, transporte de los pacientes hacia centros de mayor complejidad y suministro de medicamentos.

Para conseguir el status de desplazado hace falta cumplir una serie de trámites que no siempre son pertinentes y muchas familias optan por quedarse fuera del sistema y no pedir ayuda. En muchos casos, las familias no revelan su condición de desplazados, por lo que tampoco pueden optar a la asistencia sanitaria pese a estar afiliados a una ARS o EPS. Las asociaciones entrevistadas aducen que, la mayoría de las veces, deben pagar íntegramente la consulta y los medicamentos en las instituciones sanitarias, con tarifas abusivas.

Hay desplazados que llegan desde las veredas a un municipio y las instancias municipales son incapaces de resolver situaciones de emergencia: son siempre municipios pequeños, sin medios suficientes para garantizar condiciones dignas de acogida. No hay capacidad para proveer de alimentos, abrigo, refugio, agua y saneamiento básico además de atención sanitaria. La salud mental tampoco está garantizada para estas personas, que la mayoría de las veces presentan trastornos de ansiedad, depresiones y estrés postraumático tras haber presenciado masacres.

En Colombia es una constante la situación de indefensión de médicos, enfermeros y personal sanitario: si se certifica el estado de un herido pueden ser considerados colaboradores de uno u otro bando, en muchos casos son obligados a asistir a enfermos con métodos de coacción y, si lo hacen, son amenazados por el grupo antagonista. Hay casos de secuestros, de ambulancias utilizadas con distintivos falsos...

En cuanto a los desplazados que llegan a los cinturones de las grandes ciudades, la asistencia en salud sigue los mismos patrones: mayoría de vinculados, falta endémica de cupos para el régimen subsidiado, tarifas abusivas cuando precisan atención y esperas interminables en los servicios de urgencia de un hospital colapsado.

Durante el mes de marzo de 2001, con motivo de la realización de Expoferia en Bogotá, MSF recogió testimonios de gobernadores, alcaldes y secretarios de salud municipales, acerca de la situación de las comunidades que representan: son 115 testimonios que reflejan la realidad del difícil acceso a la salud en los cuatro puntos cardinales de Colombia. Desde 27 de los 32 departamentos se expresaron graves deficiencias en los servicios de salud: Chocó, Cauca, Risaralda, Caldas, Magdalena, Cesar, Guajira, Bolívar, Caquetá, Putumayo, Valle del Cauca, Nariño, Guanainía, Sucre, Atlántico, Vichada, Casanare, Guaviare, Meta, Antioquia, Santander, Norte de Santander, Boyacá, Cundinamarca, Huila y Tolima. En todos ellos se reflejan las deficiencias generalizadas y patrones repetitivos que evidencian los fallos del actual sistema de salud: alto número de población desplazada, zonas rurales abandonadas a su suerte, falta de agua potable y saneamiento básico y bajo nivel resolutivo por falta de recursos humanos, materiales y económicos.

Sida

Según Onusida, en Colombia se reportaron 71.000 personas viviendo con VIH en 1999, de los cuales 70.000 son adultos, 10.000 de ellos mujeres y 900 casos de menores de 14 años. En Colombia se considera el sida una enfermedad catastrófica, de alto impacto y alto costo. El pasado año, según el sindicato del ISS, se registraron 6.500 pacientes de sida, de los cuales 6.150 son atendidos por el Seguro Social, la red hospitalaria atiende a unos 300 casos y las 20 EPS privadas un máximo de 50 casos.

El propio Ministerio de Salud, que a partir de 1986 puso en marcha el sistema de notificación y vigilancia (registro nacional de casos y muertes y Sistema de Alerta y Acción), calcula que el número real de personas viviendo con VIH/SIDA es diez veces mayor al registrado. Respecto a los medicamentos, el AZT se hizo accesible en Colombia en 1994 gracias a la acción de varios colectivos, que lograron que se suministraran los inhibidores de la transcriptasa inversa a través de la Seguridad Social. Más tarde se consiguió la implementación de los inhibidores de proteasa y el examen de carga viral.

El decreto ley 1.543 de 1997 reglamenta la atención integral y la no discriminación de las personas viviendo con VIH/SIDA. Dentro del sistema de Seguridad Social están distribuidos de la siguiente forma según el régimen donde están afiliados: un 27% al contributivo, 2% al subsidiado, 66% son vinculados y de un 5% no se tiene información. Este 66% de personas "vinculadas" no tiene acceso a tratamiento, por lo que se creó el Fondo Nacional de Medicamentos para Enfermedades de Alto Impacto Social, en el que está incluido el sida. El Fondo ayuda a las personas no afiliadas e intenta garantizar a la población de bajos ingresos el tratamiento de patologías como cáncer, sida o hemofilia.

No todos los antirretrovirales están incluidos en los programas básicos. El acuerdo 83 de la ley 100, que incluye los medicamentos antirretrovirales, los inhibidores de retrotranscriptasa y transcriptasa inversa dentro del listado de medicamentos esenciales, supone el acceso a los mismos a través de las EPS. En el Plan Obligatorio de Salud están incluidos los siguientes: Didanosina, Indinavir, Lamivudina, Pentamidina Iseotionato, Rinotavir y Zidovudina. No aparecen incluidos: DdC, d4T, Nelfinavir y Delavirdina, que pueden encontrarse en Colombia pero a un precio inasequible.

Se han interpuesto tutelas para conseguir su adquisición: en algunos casos, se esgrime el argumento de que son necesarias 100 semanas de cotización para la obtención de los medicamentos, y el desconocimiento de los usuarios provoca deserciones en la continuidad del tratamiento. Es necesaria la inclusión de estos productos dentro del listado de medicamentos esenciales en el POS, así como la definición de políticas nacionales de economía de escala, para la atención integral de estas personas y el fortalecimiento del diagnóstico oportuno para la prevención y el control de la epidemia.

Los protocolos del Ministerio de Salud indican, como pruebas de diagnóstico: Elisa para VIH, Western Blot o IFI (inmunoflourescencia indirecta). Recuento linfocitario CD4+/CD8+, además de carga viral plasmática RNA del VIH, como indicadores directos de sobrevida y evolución clínica por un lado, además de como indicadores del riesgo de progresión para comenzar la terapia antirretroviral. Estas pruebas (conteo y carga viral), además de otras complementarias y periódicamente necesarias, no se realizan, lo que impide el conocimiento del estado real del paciente viviendo con VIH, la progresión o no de la enfermedad y la efectividad del tratamiento.

Como ejemplo podría mencionarse a 140 personas viviendo con VIH y pacientes del hospital Santa Clara de Bogotá, de los cuales sólo 30 están cubiertos por las ARS. El resto son vinculados, sin derecho a tratamiento ni pruebas de carga viral, por lo que se está intentando que Redsalud aporte el 60% y Onusida el 40%. No tienen Elisa ni la posibilidad de realizar las pruebas necesarias para el seguimiento. En estos pacientes se juntan todas las fallas del sistema: muchos de ellos provienen de barrios de lo que en Colombia se denomina "desechables": algunos consumen bazuco, presentan trastornos mentales y viven en la calle sin aseguramiento de ningún tipo. Para ser atendidos precisan un certificado de indigencia, ya que son mayores de 18 años y menores de 60 y, por lo tanto, no tienen cabida en el Plan de Asistencia Social.

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