PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y ADMINISTRATIVAS
PROGRAMAS DE POSGRADO EN ADMINISTRACION DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL

Lineamientos para el desarrollo de una estrategia de intervención en atención primaria en salud y promoción de la salud para la población desplazada, pobre y vulnerable de la zona sur oriental de Cartagena

Informe final

Investigadores:

Amparo Hernández Bello
Román Vega Romero

Bogotá, noviembre de 2002

Proyecto realizado con recursos de la Vicerrectoría Académica en el marco del Programa de Apoyo a Proyectos de Investigación, convocatoria 2001

Lineamientos para el desarrollo de una estrategia de intervención en atención primaria en salud y promoción de la salud para la población desplazada, pobre y vulnerable de la zona sur oriental de Cartagena Amparo Hernández Bello^[1]

Román Vega Romero^[2]

Contenido

• Agradecimientos
• Introducción
• 1. Contexto de la investigación
  • 1.1. Justificación y problema.
  • 1.2. Objetivos.
    • 1.2.1. Objetivo general
    • 1.2.2. Objetivos específicos
  • 1.3.    Aspectos metodológicos.
    • 1.3.1. Métodos y técnicas
    • 1.3.2. Trabajo de campo
• 2.  Resultados
  • 2.1.    Breve descripción de la zona estudiada.
  • 2.2.    Composición de la comunidad.
  • 2.3.    Aspectos socioeconómicos.
  • 2.4.    Condiciones de las viviendas y del ambiente físico.
  • 2.5.    Enfermedad, mortalidad y discapacidad.
  • 2.6.    Percepción de la comunidad sobre su salud y factores determinantes.
  • 2.7.    Atención a la población desplazada y pobre de la zona sur oriental 51
• 3. Aspectos normativos de la atención en salud para la población desplazada, pobre y vulnerable
  • 3.1.  Lineamientos generales para la atención de la población desplazada.
    • 3.1.1. Atención humanitaria de emergencia
    • 3.1.2. Consolidación y estabilización socioeconómica
  • 3.2. Perspectivas para el desarrollo de la Atención Primaria en Salud, APS.
    • 3.2.1. La atención psicosocial
    • 3.2.2. Disposiciones del Código Sanitario Nacional
    • 3.2.3. Responsabilidades del Plan de Atención Básica, PAB
    • 3.2.4. El régimen subsidiado y la promoción y prevención
    • 3.2.5. La Ley 715 y la distribución de responsabilidades entre entes territoriales y las ARS respecto de la promoción y prevención
    • 3.2.6. La población vinculada y la promoción y prevención
  • 3.3. Argumentos para el desarrollo de una estrategia de intervención en salud para la población pobre, desplazada y vulnerable.
    • 3.3.1. Los aportes de la atención primaria
    • 3.3.2. Los aportes de la promoción de la salud
• 4. Síntesis y propuestas
  • 4.1. Alcance de las políticas y estrategias para la atención en salud de los desplazados,  como ellas se desprenden de la normatividad y de la experiencia en Cartagena.
  • 4.2. Propuestas de las comunidades.
  • 4.3. Propuestas para la intervención.
  • 4.4. Lineamientos para la intervención.
• 5. Bibliografía

Lista de tablas

Pág.

• Tabla No. 1 Población según edad y sexo, zona sur oriental, Cartagena, 2001
• Tabla No. 2 Población según edad y sexo, sector central, zona sur oriental, Cartagena, 1993
• Tabla No. 3 Total población desplazada en Cartagena 1996-2001
• Tabla No. 4 Distribución de la población desplazada asentada en la zona sur oriental según comuna, 1996-2001
• Tabla No. 5 Población desplazada por edad y sexo, zona sur oriental y total distrital, Cartagena      1996-2001
• Tabla No. 6 Población desplazada por edad y sexo, zona sur oriental, Cartagena, 2002
• Tabla No. 7 Cobertura del Sisben según comuna y total distrital, 2001
• Tabla No. 8 Población según nivel educativo, sector central, zona sur oriental, Cartagena, 1993
• Tabla No. 9 Mortalidad infantil según edad, 2001-2002
• Tabla No. 10 Familias desplazadas según tipo de necesidad expresada, 1996-2002
• Tabla No. 11 Familias desplazadas según tipo de ayuda recibida, 1996-2002

Lista de gráficos

• Gráfico No. 1 Proyecto La Bocana.
• Gráfico No. 2  Resultados obtenidos en calidad de aguas Proyecto La Bocana
• Gráfico No. 3 Población de la Ciénaga de La Virgen no cubierta por el Plan Maestro de Acueducto y Alcantarillado de Cartagena.
• Gráfico No. 4  Incidencia de dengue en Cartagena según zonas geográficas, 2001.
• Gráfico No. 5 Prevalencia de lepra en Cartagena según zonas geográficas, 2001.
• Gráfico No. 6 Incidencia de Hepatitis A en Cartagena según zonas geográficas, 2001.
• Gráfico No. 7 Incidencia de EDA e IRA en menores de 5 años según zonas geográficas en Cartagena, 2001.
• Gráfico No. 8 Incidencia de meningitis bacteriana según zonas geográficas de Cartagena, 2001

Lista de mapas

• Mapa No. 1 Distribución geográfica de la población con NBI
• Mapa No. 2 Deficiencias de saneamiento básico.
• Mapa No. 3 Factores biológicos de riesgo.
• Mapa No. 4 Distribución de IPS en Cartagena.

Agradecimientos

Los autores expresan su agradecimiento a todas las personas e instituciones que participaron de este proyecto para lograr los lineamientos de esta propuesta de intervención. En particular, a Freddy Ruiz, Rigoberto Jiménez, Gloria Mancilla y Teófilo Rangel, funcionarios de la Asociación Nacional para la Ayuda Solidaria, Andas, a través de quienes conocimos la grave y triste situación de la población de la zona sur oriental de Cartagena y que nos acompañaron y posibilitaron los recorridos, las entrevistas y reuniones con las comunidades.

Nuestra mayor gratitud para los hombres, mujeres, jóvenes, niñas y niños de las comunas 5 y 6 que se reunieron con nosotros y expresaron sus necesidades y anhelos, y a quienes esperamos esta iniciativa beneficie en el más corto plazo. A los representantes de las instituciones públicas y privadas responsables o relacionadas con la atención a la población pobre y desplazada de la ciudad.

Reconocimientos especiales a Julia Isabel Álvarez Rincón y a Henny Teresa Zapata Mena, estudiantes de la Maestría en Administración de Salud, por su asistencia en la recolección y procesamiento de la información y en los contactos institucionales. A Clarita Durán por su ayuda en las transcripciones.

Introducción

El desplazamiento forzoso como consecuencia de la violencia es uno de los fenómenos más graves de la sociedad colombiana y la respuesta por parte del Estado ha sido escasa. Tanto las fuentes gubernamentales como las no gubernamentales coinciden en reconocer la magnitud del problema, su tendencia al incremento y los efectos nefastos sobre la salud y las condiciones de vida de las personas. A pesar de no existir diagnósticos consolidados, existe acuerdo en que las principales necesidades de estas poblaciones son los alimentos, la vivienda, la salud, el empleo y la educación, y proyectos productivos generadores de ingresos.

Este proyecto estuvo dirigido a un grupo de más de 450 familias campesinas desplazadas que habitan en la zona sur oriental de Cartagena, una de las cinco ciudades capitales definidas como de atención prioritaria (Grupo Temático del Desplazamiento, 2001). Además de vivir en condiciones infrahumanas, en el lugar se concentran la mayor parte de las aguas residuales de la ciudad. Como consecuencia, sufren diferentes tipos de enfermedades prevenibles. Los principales determinantes de problemas de salud se refieren a contaminación ambiental, precariedad de las viviendas, ausencia de servicios públicos, desempleo, carencia de seguridad social y escaso acceso de servicios de salud y educación, además del trauma mismo de la situación del desplazamiento. Al momento de realizar esta investigación aún no se habían adelantado estudios ni intervenciones en esta zona de la ciudad.

Dado el reconocimiento de la influencia que factores estructurales tienen en explicar los problemas de salud en esta población, no parece que las intervenciones deban reducirse a programas de salud básica de carácter individual orientados exclusivamente a la curación de enfermedades, a la vigilancia de factores de riesgo o al desarrollo de actividades de promoción y prevención, como ellas han sido definidas por las normas que han servido para reglamentar la ejecución de la Ley 100 de 1993 en este campo. En este sentido la Atención Primaria en Salud (OMS, 1978; OPS-OMS, 1980) y la Promoción de la Salud (WHO, 1986 y 1988; OPS-OMS-Ministerio de Salud, 1992; OMS, 1997; WHO-PAHO, 2000), entendidas como un abordaje integral sobre el conjunto de determinantes de la salud de los individuos y de la población (Annett y Rifking, 1990; Katz y Peberdy, 1997; Restrepo, 2001), se configuran en la mejor estrategia de intervención, como lo demuestra ampliamente la experiencia mundial (Starfield, 1992, 2001).

Por estas razones, este estudio tuvo como objetivos la elaboración de un diagnóstico de la situación de salud y sus determinantes de la población desplazada y vulnerable de la Ciénaga de La Virgen, la exploración de las políticas de salud locales y nacionales y del papel de los servicios de salud, con miras a la definición de los lineamientos para el diseño de un programa y una estrategia de intervención que permita a las comunidades, a las autoridades y organizaciones, territoriales, nacionales e internacionales, mejorar la salud de estas comunidades.

1. Contexto de la investigación

1.1. Justificación y problema

El desplazamiento forzado de la población responde a procesos estructurales de carácter histórico, político, económico, social y cultural de vieja data en el país. Sin embargo, en los últimos tiempos éste ha tenido una estrecha relación con el conflicto armado interno que se libra en Colombia desde hace aproximadamente cuarenta años, así como con fenómenos entrelazados como la concentración de la tenencia de la tierra por vía violenta, la expansión de los cultivos ilícitos, el desarrollo de grandes proyectos de infraestructura en algunas regiones, la explotación de las riquezas del subsuelo, la apetencia por la riqueza que supone la biodiversidad, y las restricciones a la expresión libre y democráticas de distintos sectores políticos (Red de Solidaridad, 2002; Misas Arango, 2002; Lozano y Osorio 1999; González Bustelo, 2001).

En los años más recientes el desplazamiento se ha recrudecido con la agudización de la confrontación armada, la profundización de la crisis económica y la extensión de la pobreza, que han propiciado un fenómeno de desplazamiento social adicional, no explicable sólo por el conflicto armado. En este escenario, el desplazamiento ha tomado las características de lo que la Organización Panamericana de la Salud ha llamado una emergencia compleja (OPS, 1998, p. 13), y con la ruptura de los diálogos con las FARC en febrero del año 2002, se teme aumente su magnitud y se agudice la crisis humanitaria que genera (Acnur, 2002).

En efecto, en el año 2001 el desplazamiento forzado no sólo aumentó en números absolutos sino que ganó en extensión territorial, complejidad, y en consecuencias sociales y económicas negativas. Datos recientes de la Red de Solidaridad Social, Acnur y algunas ONG estiman el desplazamiento total acumulado en los últimos siete años en cifras que oscilan entre 720000 a 2 millones de personas (Acnur; 2002). Según los registros oficiales (Red de Solidaridad Social, 2002) sólo en el año 2001 fueron desplazadas 190454 personas, con un incremento del 48 por ciento con respecto al año anterior. La misma fuente ha señalado un cambio en la calidad del desplazamiento que tiende a ser cada vez más de carácter individual. Así, en el año 2000 el 93 por ciento de los desplazamientos fue de carácter masivo y en el 2001 disminuyó a 64 por ciento, mientras que el desplazamiento individual pasó de ser el 7 por ciento en el 2000 a 36 por ciento del total de la población desplazada en el año 2001. Esto podría reflejar un cambio de táctica de los gestores del desplazamiento frente al rechazo nacional e internacional que produce el desplazamiento masivo. Pero también trae implicaciones para identificar la magnitud y atención del desplazamiento forzado, en la medida en que el desplazado individual es menos propenso a declarar su condición y, por lo tanto, tiene menos oportunidad de acceder a los beneficios del Sistema Nacional de Atención Integral a la Población desplazada, SNAIPD.

En términos territoriales el desplazamiento pasó de comprometer 480 municipios en el año 2000 a 819 en el año 2001, lo que significa no sólo que el 74 por ciento de los municipios del país están afectados por este fenómeno sino que de un año a otro aumentó en un 70 por ciento. En el 2001 Cartagena ocupó un sexto lugar (2.67 por ciento) como municipio de mayor llegada de población desplazada luego de Bogotá, Fundación (Magdalena), Medellín (Antioquia), Valledupar (Cesar) y Buriticá (Antioquia), pero pasó al quinto lugar (6.3 por ciento) en el acumulado entre enero y junio del año 2002, luego de Medellín, Bogotá, Sincelejo y Barranquilla, lo que indica un crecimiento de la afluencia de desplazados a esta ciudad (Red de Solidaridad Social, 2002).

Las consecuencias sociales, psicológicas, económicas y políticas que trae aparejadas el desarraigo del desplazamiento se agravan con la crisis económica, la extensión y ahondamiento de la pobreza y miseria en el país. Se conoce que los grupos de población más afectados son justamente los más vulnerables como las mujeres; las niñas, niños y jóvenes menores de 18 años, y las comunidades negras e indígenas, en quienes aumenta el deterioro de los indicadores socioeconómicos y se vuelve más difícil acceder a los derechos civiles y políticos (Acnur, 2002). Es este efecto uno de los factores que mayores repercusiones tiene en el quebranto de la salud de las poblaciones desplazadas, como se describe en este estudio sobre las familias ubicadas en los márgenes de la Ciénaga de la Virgen en la zona sur oriental de la ciudad de Cartagena.

Pero la respuesta del Estado a esta situación no ha sido la esperada. El Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados ha señalado que "la atención al desplazamiento está resultando claramente insuficiente ante las dimensiones de la crisis, teniendo un efecto de agravamiento por falta de atención o atención inadecuada" (Acnur, 2002, p. 10). Y es el sector salud uno de los sectores sociales más afectados no sólo por la inadecuada asignación de los recursos disponibles sino también por la carencia o ineficacia de la políticas, estrategias de intervención y mecanismos de gestión.

Hasta ahora no ha habido una política y compromiso significativo del Estado en materia de investigación, formulación de políticas, planes y programas orientados a traer soluciones integrales a los problemas de salud de la población desplazada. Se han realizado esfuerzos fragmentados y en comunidades aisladas en tres campos fundamentales. El diagnóstico del epidemiológico de la población desplazada del Barrio Mandela en Cartagena, realizada por el Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud (2001); otro estudio sobre las condiciones, conceptualización, prácticas de salud y acceso a los servicios de 60 familias desplazadas en Medellín y Urabá (Díez Ruiz, 1997); y por último un estudio de diseño de sistema de información epidemiológica para población desplazada en los municipios de Sevilla, Buenaventura, Buga, Tulúa, San Pedro y Jamundí en el Valle del Cauca (Secretaría de Salud del Valle, 2001).

Nuestro estudio constituye un esfuerzo adicional en la dirección de mostrar la necesidad de introducir nuevos enfoques a la solución de los problemas de salud de estas poblaciones, particularmente en lo que se refiere a la definición de lineamientos programáticos y estratégicos de intervención.

1.2. Objetivos

Los objetivos del estudio fueron los siguientes:

1.2.1. Objetivo general

Desarrollar los lineamientos de una propuesta de intervención en salud para la población desplazada y vulnerable asentada en la zona sur oriental del distrito de Cartagena.

1.2.2. Objetivos específicos

• Caracterizar la población desde el punto de vista demográfico
• Describir la estructura y organización de la población en términos de las condiciones del desplazamiento, la existencia de grupos y modalidades de organización comunitaria formales o informales y de redes de apoyo.
• Caracterizar los conocimientos, actitudes y prácticas en salud de la población
• Describir el perfil de salud de la población en términos de las principales causas de enfermedad, muerte y discapacidad
• Analizar los factores del ambiente físico y socioeconómico que influyen en el perfil de salud de la comunidad.
• Caracterizar la disponibilidad, acceso y uso de servicios de salud y sociales
• Estudiar las políticas y estrategias, potencialidades de los servicios locales y características del proceso de toma de decisiones, para resolver los problemas de salud de los desplazados
• Elaborar los lineamientos programáticos y estratégicos para desarrollar propuestas de intervención en Atención Primaria en Salud para la población en estudio

1.3. Aspectos metodológicos

Este estudio constituye la primera etapa de un proyecto integral de intervención en salud para población vulnerable y desplazada orientada a la identificación de problemas y a la definición de lineamientos de intervención para desarrollar programas y proyectos de solución. Decimos que es una primera etapa porque de acuerdo con el enfoque metodológico aquí asumido la definición de programas y proyectos específicos requerirá que se cumplan dos requisitos aún no desarrollados. Por un lado, un proceso de diálogo y acuerdos entre los actores involucrados en la solución de la situación problemática, como los afectados y los tomadores de decisiones, entre otros, los cuales no pudo poner en interacción este proyecto. Por el otro, una redefinición de las estrategias de intervención del sector salud que facilite relaciones de carácter intersectorial e interinstitucional y, sobre todo, la participación de la comunidad en la toma de decisiones, en los niveles territorial y local.

1.3.1. Métodos y técnicas

Para la identificación de los problemas, sus causas y posibles soluciones se utilizó un enfoque multi-metodológico que promueve el uso combinado de diferentes métodos y técnicas, cuantitativos y cualitativos, desde una perspectiva sistémica, pluralista y crítica (ver Vega 1999; Taket y White, 2000; Midgley, 2000). Esta perspectiva posibilitó la identificación de los problemas y el planteamiento de las iniciativas iniciales de solución mediante la promoción de la participación de los distintos actores involucrados (individuos, familias, comunidad y sus organizaciones, expertos, autoridades de salud locales y nacionales, organizaciones y redes de apoyo locales, nacionales e internacionales, entre otros) en las distintas fases del proceso de intervención.

Para identificar las necesidades de salud de la población, hacer una descripción de sus determinantes, y lograr una visión aproximada de las características de la respuesta institucional a las mismas se utilizó el método de evaluación rápida de necesidades de Bie-Nio-Ong y Humphris (1994), una aplicación al sector salud de los desarrollos metodológicos de Chambers (1994) para la evaluación rápida de necesidades en zonas rurales.

Este método facilitó la recolección de información de distintas fuentes secundarias y primarias, particularmente cuando las primeras no posibilitaron una descripción adecuada de la situación en estudio ya que la situación se caracterizaba por la ausencia de información secundaria sistematizada y por la ausencia de recursos para aplicar prácticas costosas de investigación para la recolección de información primaria. Además, su énfasis en la participación de los involucrados y afectados nos permitió obtener una visión enriquecida de las diferentes perspectivas y dimensiones epidemiológicas, sociales, culturales, políticas y técnicas de la situación en estudio.

Se utilizaron distintas fuentes secundarias entre las que destacan la información epidemiológica, ecológica, demográfica y social proveída por el Dadis, Dasalud, Hospital Casa del Niño, Planeación Distrital, Personería Distrital, Médicos Sin Fronteras, Damarena, Pastoral Social, Aguacar, Juntas de Acción Comunal del área, Andas, Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Salud, Dane, Red de Solidaridad Social, Programa Mundial de Alimentos, entre otros. Como fuentes primarias sirvieron los directivos de distintas instituciones de servicios públicos, la comunidad y sus líderes, las autoridades locales y de salud.

La recolección de información de fuentes secundarias se hizo utilizando técnicas comunes de inspección de documentos, y para la recolección de información de fuente primaria se utilizó el método de los grupos focales, la observación y las entrevistas abiertas y semi-estructuradas. El uso complementario de la técnica de inspección de documentos, grupos focales y entrevistas permitió enriquecer la descripción de los problemas y el planteamiento de soluciones. Las entrevistas y discusiones de los grupos focales fueron transcritas y analizadas teniendo en cuenta el patrón de regularidades en el discurso de los participantes sobre los problemas objeto de investigación.

Este enfoque metodológico no tuvo la pretensión de descubrir verdades neutrales o universales sino referidas a las circunstancias y situación de los afectados y, en mucho, desde la perspectiva de éstos. Se acudió a la triangulación de fuentes y métodos para dar mayor validez a los resultados.

1.3.2. Trabajo de campo

Luego de una primera inspección de la zona promovida por Andas, una ONG nacional que trabaja con esa población desplazada, se formuló la propuesta de la presente investigación que inició formalmente a mediados del mes de enero. A partir de un proceso de consulta de fuentes, instituciones y personas que trabajan el tema y comunidades, se organizó una agenda de trabajo y un cronograma de visitas para el desarrollo de los objetivos previstos.

Se realizaron dos visitas de campo en las que se recorrió parte de la zona sur oriental, se hicieron contactos con entidades públicas y organizaciones del orden nacional e internacional que laboran en Cartagena para recoger información sobre la problemática de la población que reside en las riberas de la Ciénaga y reuniones con la población.

Las visitas se hicieron siguiendo una guía de trabajo que tenía como objetivos: Examinar las necesidades de las comunidades y los factores determinantes asociados; definir cuáles de esas necesidades son cubiertas por los programas de salud y demás programas sociales del gobierno; establecer qué aspectos de los programas existentes conoce la población; determinar qué información tienen las instituciones sobre la población desplazada en estudio y hasta qué punto el Comité de Atención Integral al desplazado está coordinando estas acciones intersectoriales e interinstitucionales y cómo se da esta coordinación.

Se realizaron entrevistas en profundidad con representantes de la comunidad, entrevistas semi estructuradas con funcionarios de las instituciones y se organizaron grupos focales con desplazados y tradicionales moradores de la zona sur oriental. Las personas incluidas en los grupos se seleccionaron teniendo como criterio principal el pertenecer a comunidades de desplazados o población residente en el área sur oriental de Cartagena, contactadas a través de las organizaciones que trabajan en el área o directamente durante las visitas.

Para las reuniones con las comunidades se diseñó una guía de trabajo para la participación teniendo como reglas: Respeto por el uso de la palabra a todos y cada uno de los participantes privilegiando la participación de quienes no habían hablado sobre los que ya lo habían hecho; que la intervención fuera corta; en lo posible no repetir lo ya dicho; el silencio como escucha activa y cuando hubiese suficiente ilustración se pasaría al siguiente tema.

Luego de una breve introducción y exposición de motivos por parte de los investigadores en la que se aclararon aspectos sobre los objetivos del proyecto, sus alcances y metodología y se presentaron las reglas para la participación en las discusiones, se trabajó sobre los siguientes aspectos:

1. ¿Cuáles creen ustedes son los principales problemas de salud?. Priorizarlos.
2. ¿A qué atribuyen esos problemas?. Priorizarlos en términos de causalidad.
3. ¿Cómo vienen resolviendo esos problemas?. Con respecto a aquellos que ustedes no pueden resolver, ¿quién lo está haciendo?. Y sobre lo que queda sin resolver, ¿quién debería hacerlo?. En este aspecto se buscó conocer cómo la población plantea la solución a estos problemas, posibles recursos con que cuenta y su papel dentro de la solución.
4. ¿Qué más podrían hacer ustedes?, ¿qué más podrían hacer los otros?
5. ¿Qué cambios les podrían indicar que los problemas vienen siendo tratados o están resueltos?

La primera visita se realizó entre el 14 y el 18 de abril y la segunda entre el 17 y 23 de mayo. En la visita de abril se hizo contacto con distintas instituciones del sector salud y con otros sectores y organizaciones no gubernamentales, nacionales e internacionales, que se conoció trabajan con población desplazada y algunas de las cuales tenían experiencia con la zona sur oriental de la ciudad.

Se entrevistó a directivos del sector salud. Al Secretario del Departamento Administrativo Distrital de Salud de Cartagena del momento doctor Cárcamo, la subdirectora técnica doctora Gloria García, el doctor Alexis Ramos director de la Oficina de Epidemiología, la doctora Marcela Amarís también de la oficina de Epidemiología y la doctora Victoria Eugenia Martínez, asesora del PAB. Igualmente se estableció contacto con el asesor en el área de salud en desastres y emergencias complejas de la Organización Panamericana de la Salud, OPS, doctor Víctor Manuel Rojas y con la coordinadora de la sub-oficina regional del Programa Mundial de Alimentos de las Naciones Unidas, PMA, doctora Yolanda Benavides González; el doctor Alfredo Yepes De Los Ríos, director de la Red de Solidaridad Social en Cartagena y el doctor Álvaro Tapias subdirector; el ingeniero Carlos Triana, jefe del departamento de atención a las comunidades de la empresa Aguas de Cartagena S.A.; el doctor Hernán Urrutia, médico general encargado de la consulta a población desplazada en la Cruz Roja seccional Bolívar y la enfermera Eliana Lidueñas responsable regional del programa de Atención Primaria en Salud que se realiza en asocio con la Cruz Roja Canadiense; y, con el profesor Sandro Jiménez de la Universidad San Buenaventura.

Se realizaron reuniones informales con miembros de las comunidades de desplazados asentados en el sector de Playa Blancas y con familias y líderes comunitarios del sector central del barrio Olaya Herrera, para delimitar el área de estudio y conocer sobre sus necesidades y mecanismos de respuesta a problemas por parte de la comunidad y de las entidades oficiales y no gubernamentales que trabajan en el sector.

En este primer recorrido la situación que origina y explica gran parte de los problemas de salud en la población es evidente: el 60 por ciento de las aguas residuales de Cartagena caen a la Ciénaga y los canales que llevan las aguas negras corren a cielo abierto a lo largo de las calles del sector. Existen altos niveles, no cuantificados, de contaminación del ambiente físico por basuras, desechos humanos, alimentos, otros elementos residuales y una población significativa de roedores e insectos en el área; el olor en toda la zona es insoportable por descomposición de la materia orgánica. Tanto los animales domésticos como los niños están en contacto permanente con las aguas negras y las viviendas más cercanas a las orillas de la Ciénaga son precarias y de extrema pobreza.

Existen cultivos de peces en el área, iniciativa de los mismos pobladores, sin adecuadas condiciones técnicas ni higiénicas de desarrollo. En uno de tales cultivos de cachama, por ejemplo, se juntan las aguas contaminadas de la Ciénaga con el tubo que lleva agua corriente a la piscina donde se cultivan. Hay porquerizas en los patios de las casas y una buena cantidad de familias derivan su sustento de la venta de tinto y de la producción y venta de butifarra, también procesada y manipulada en precarias condiciones higiénicas y sin vigilancia epidemiológica alguna.

Entre los aspectos no claros de los que se desprendió la orientación de la siguiente visita se encontraron:

• la no existencia de una caracterización precisa de la población desde el punto de vista demográfico, epidemiológico, socioeconómico, cultural, étnico y de las necesidades en salud percibidas por la propia comunidad.
• la clara división entre las comunidades de desplazados y los habitantes naturales del área, cada uno con sus propias formas de organización, y la falta de un ejercicio conjunto para enfrentar los problemas que les son comunes.
• aunque la comunidad identifica a la contaminación como la causa de las enfermedades, se percibe una baja capacidad para resolver problemas de salud, por ejemplo, en la actitud frente al manejo de las basuras y desperdicios.
• no existe una clara identificación por parte de las instituciones responsables de la ciudad en el distrito sobre las necesidades de la población objeto de intervención, ni existe un programa sistemático de atención primaria en salud y promoción de la salud.
• no existe claridad sobre los procedimientos que deben seguir los desplazados para recibir atención en salud y existen diferencias entre la percepción de la comunidad y las entidades responsables sobre ello. Tampoco se conoció de estudios sobre la calidad de los servicios prestados y sobre barreras al acceso y uso.
• se percibieron fallas en materia de regulación y reglamentación de la atención en salud a los desplazados, en el pago de los servicios, en el control de las instituciones que los prestan y en el paquete de servicios contratados con éstas (parecen ser sólo curativos). Las IPS tienen registros de atención pero la información no está sistematizada y es imposible saber a quiénes se prestan, en qué lugar habitan las personas y el perfil de salud.
• no parece haber coordinación intersectorial en la respuesta a problemas.
• existen múltiples entidades oficiales y no gubernamentales que trabajan con desplazados en la ciudad, fundamentalmente en los asentamientos del Nelson Mandela y el barrio El Pozón, pero la mayoría de con quienes se habló no tienen actividades en otros sectores de la zona sur oriental.

Como resultado de este primer viaje y de los acuerdos construidos con líderes comunitarios e instituciones, se decide limitar el trabajo a un área específica comprendida entre la Ciénaga de La Virgen al oriente, la avenida Pedro Romero al occidente y los asentamientos denominados Playa Blancas al sur y Foco Rojo al norte, por las limitaciones de recursos para emprender un trabajo en la totalidad del área problemática. Sin embargo, dado que el problema compromete al conjunto de la población asentada en la zona sur oriental, se define como población objeto de la intervención al conjunto de las familias desplazadas y a los pobres que tradicionalmente han habitado allí.

Se percibe la necesidad de recoger toda la información disponible sobre el área previo a las reuniones formales con las comunidades y se identifican como fuentes locales a la Alcaldía, Planeación, Personería Distrital, Dadis, ESE Cartagena, IPS privadas, ONG, Pastoral Social, Damarena, Aguacar, Corvivienda, juntas de acción comunal, Dasalud, Médicos sin Fronteras, universidades y la Red de Solidaridad Social, entre otras. Como fuentes nacionales e internacionales: el Departamento Nacional de Planeación, Ministerio de Salud, Red de Solidaridad Social, OPS-OMS, ACNUR, Pastoral Social y ONG que trabajan con desplazados.

En la segunda visita, un mes después, sistematizada la información que fue posible recopilar hasta el momento y adquirida la cartografía de la zona en el Instituto Agustín Codazzi, se llevaron a cabo entrevistas con funcionarios de nuevas instituciones y con funcionarios ya consultados para aclarar vacíos y precisar datos.

Se entrevistó al señor Uberto Visbal funcionario de la Personería Distrital en representación del doctor Jorge Cárcamo, personero municipal; al ingeniero Jorge Mendoza, gerente del Plan Maestro de Acueducto y Alcantarillado de la empresa Aguas de Cartagena, Aguacar, S.A.; la doctora Carmen Lara, asesora del despacho del alcalde; los doctores Rafael Vergara y Luis García, director y abogado del Departamento Administrativo de Medio Ambiente, Damarena; la ingeniera Diana Paola Franco y la profesional de laboratorio Paola Beltrán del proyecto La Bocana; al doctor al doctor Hernando Pinzón, epidemiólogo del Hospital infantil Casa del Niño; las doctoras Beatriz Mercado, coordinadora de la unidad de vigilancia y control para la atención a desplazados y la doctora Alcira Castro, directora de la división de Vigilancia Epidemiológica de la Secretaría Departamental de Salud, Dasalud; y, el doctor Carlos Ayala de la organización Médicos sin Fronteras.

Se estableció de nuevo contacto con la doctora Alcira Ramos y el doctor Alexis Ramos del Departamento Administrativo Distrital de Salud, Dadis y el doctor Víctor Rojas de la OPS, y aún cuando se acordó en tres oportunidades distintas cita con el director de la ESE, doctor Luis Fanor Berbel, no cumplió la entrevista ni tampoco el subgerente científico y el coordinador de urgencias sugeridos por él, doctores Carlos Ramos y Francisco Barrios. No se pudo hablar con la doctora Silvana Giaimo, directora de la Secretaría Distrital de Planeación, y en su defecto se entrevistó al jefe de la División de Inversión Pública, Jhon Lerech. Tampoco fue posible la entrevista con el padre Jhon Majoni de Pastoral Social Bolívar, pero se obtuvieron los informes de las encuestas realizadas desde 1996 con población desplazada.

Se conversó también con el doctor Roberto Fernández, director seccional del Dane quien recomendó acudir al banco de datos de Barranquilla para conocer la información y finalmente se acudió a la central del Departamento en Bogotá y se obtuvo la información de las proyecciones de población del censo de 1993 para Cartagena y la información demográfica y socioeconómica de los sectores en estudio.

Se acordaron cinco reuniones con miembros de la comunidad de distintos sectores, incluyendo población desplazada y viejos residentes de la zona organizados en grupos focales.

El primer día se llevó a cabo una reunión en la casa de una madre comunitaria, desplazada, con la participación de veinte personas habitantes de las calles Colombia y Maravillas, la mayoría de ellos desplazados provenientes de Bolívar y del Urabá antioqueño. En el segundo día se realizaron dos reuniones: una en el sector de Foco Rojo, en la escuela comunitaria Luz de Esperanza, a la que asistieron 51 personas vecinas del sector, la mitad de ellas desplazadas procedentes de los departamentos de Bolívar, Córdoba, Chocó, Sucre y Antioquia; y otra con miembros de la acción comunal y líderes cívicos del sector central del barrio Olaya en la casa de la presidenta de la Junta. La cuarta reunión, un día más tarde, con 12 desplazados asentados en el sector de Zarabanda, y la última, con representantes de la junta de acción comunal del barrio 11 de noviembre. Los investigadores fueron invitados a participar de una iniciativa de la junta del barrio Olaya denominada Comuna Libre para conversar con algunos líderes cívicos y políticos.

A través de discusiones grupales o por subgrupos se identificaron los problemas de salud, sus causas y soluciones buscando establecer prioridades y acuerdos entre los distintos puntos de vista, y recogiendo las divergencias.

2. Resultados

En este ítem se describen el trabajo realizado durante las visitas de campo, las fuentes entrevistadas y los grupos focales organizados, además de la metodología seguida para su definición y trabajo. Se presentan también los principales hallazgos siguiendo las categorías de análisis de la propuesta metodológica.

Los datos y cifras corresponden a la información que fue posible recoger durante el tiempo de la investigación. Información sobre perfil epidemiológico prometida por el Dadis y la ESE Cartagena no fueron entregadas y tampoco remitidos; así como la ofrecida por Planeación Distrital, la Red de Solidaridad Social y la junta de acción comunal del sector central del barrio Olaya. La información disponible en las instituciones de carácter nacional es escasa, poco desagregada y desactualizada. Se incluye lo pertinente para efectos de contexto.

2.1. Breve descripción de la zona estudiada

La zona sur oriental del distrito turístico de Cartagena está conformada por cuatro comunas (4, 5, 6 y 7), cerca de 58 barrios y tiene alrededor de 250000 habitantes. El área visitada corresponde a sólo el 30 por ciento y comprende los sectores entre el canal Tabú, pasando por el barrio Ricaurte y el barrio Olaya Herrera hasta unas cuadras después del arroyo Las Maravillas incluidas las calles Tapada, Las Delicias, Miramar, Concepción, Escuelita, Papa negra, Colombia y Maravillas, hasta el canal Chapundún, limitando abajo con la avenida Pedro Romero. Se incluyeron también los sectores de Foco Rojo, Playas Blancas y Zarabanda.

Resulta útil para ilustrar la historia de la zona sur oriental, sus características y las necesidades de su población, el relato de un líder comunitario del sector central del Barrio Olaya Herrera:

"Yo soy nativo de la Ciénaga, soy playero nacido aquí en la zona sur oriental en 1948. El asentamiento acá se inició en el gobierno de Carlos Lleras Restrepo cuando vino la erradicación de Chambacú porque quedaba en el centro turístico, entonces desplazó a Chambacú y fue cuando se formaron los barrios como Chiquinquirá, República, Nuevo Porvenir, Los Cerros y Altos de los Cerros. La mayoría de la gente se venía hacia la zona sur oriental o a la Cienaga y ahí empezaron las invasiones y llegaron también los invasores vecinos de Cartagena, quienes han contribuido también a invadir la Cienaga.

En 1978 yo fui nativo y mantenido de la ciénaga porque aquí cogíamos pescados, barbuditos, caracol, chipi chipi, también pato rosado, y con la contaminación eso se ha perdido, con las invasiones de la ciénaga de la virgen, que coge San Francisco que era donde se botaba la basura de Cartagena, posteriormente llegaba a Fredonia, que no era Fredonia como ahora que esta poblado, si no que antes era una montaña, tanto que ahí mi papá se iba a cortar palos de escoba y con eso fue que nos mantuvo, vendiendo palos de escoba de Fredonia. En 1978 que vino el Inurbe, recuperó los terrenos de Bajamar y dividió la zona en 3, la zona donde estamos ubicados aquí, es la zona que se considera erradicación, zona de alto riesgo hasta donde llegó el andén (refiriéndose a la avenida Pedro Romero). Posteriormente, aprobado esto, el Inurbe vino a rellenar y la gente a invadir más la Ciénaga".

A la pregunta sobre los canales que delimitan la zona:

"Los canales que hizo el Inurbe en el 78, junto con lo que hicieron los de la Junta de Acción Comunal, hicieron recuperación del terreno, bajamar con canales con agua fluvial. Son los 17 canales que tiene la zona hasta antes de Fredonia, que es el canal Calcan que viene de Turbaco, que era de aguas limpias, porque no estaba poblado, pero ahora lo volvieron letrinas y esos canales eran para aguas limpias, esto debido a que como no hay alcantarillado la mayoría de la gente se conectó a los canales.

...En la zona existe el canal María Auxiliadora de la Candelaria, luego seguía el de Boston, después el canal Tabú, que se construyeron para las aguas lluvia. Al canal Ricaurte llegaba toda la alcantarilla del 11 de noviembre y siendo un canal natural. El canal no natural era el Tabú que era del Hospital San Pablo. Como era del hospital, era el único canal que botaba un agua fea, rojiza y era el único que tenía piedras de concreto y no era canalizado como ahora. Luego sigue el canal de aquí del retén o canal Caimán que era un canal grande que hacia unos arroyos enormes con agua limpias. Seguía el canal de Fredonia o Chapundún que era de aguas limpias, no esas aguas negras que tiene ahora, y hacia el frente quedaban Las Palmeras, Nuevo Porvenir y Gindamón".

...La mayoría de las urbanizaciones se conectaron a los canales; barrios de otros sectores como Caracoles y urbanizaciones nuevas que han hecho que se descarguen sus desechos en todos los canales, sin intervención de obras públicas. Entonces, si gente de fuera de la zona lo hace, la gente de esta zona que tampoco tenia alcantarillado se vio en la necesidad de conectarse también a los canales y botar ahí la materia fecal.

Sería bueno que el Gobierno Nacional, a través de un representante del distrito, se hiciera presente y vieran que donde terminan los canales hay depósitos de materia fecal como de 5 metros, los niños juegan ahí y no hay saneamiento. Han matado a toda la Ciénaga. Ya ni sal se coge, porque antes se cogía sal y se iba a vender al mercado de granos, al lado del Getsemaní. En el 78 había 378 hectáreas habitadas de tugurios, sin mencionar el Pozón y Fredonia, ahora al incluirlos quién sabe cuántos tugurios mas serán, y todavía nos tienen abandonados de servicios, educación, y todos los niños de la zona tienen manchas en la piel".

Dos características adicionales de la zona. La primera es que esta aparece en los registros del Instituto Geográfico Agustín Codazzi como una zona de agua y por tanto, una buena parte de la población que en las riberas y dentro de la Ciénaga no es contemplada para el desarrollo de los planes y proyectos locales. La segunda es que en ella vive una pluralidad de personas desde nativos, los menos, hasta desplazados recientes; en su mayoría se trata de población inmigrante de pueblos aledaños desde hace 25 o 30 años. Dentro de los desplazados los hay por razones del conflicto armado cerca del 50 por ciento, desplazados por razones económicas cerca del 25 por ciento y el resto personas que buscan mejores oportunidades de vida (Yepes De Los Ríos, 2002).

2.2. Composición de la comunidad

Según los datos del último censo de población (Dane, 1993), el total de personas en Cartagena en 1993 era de 656.632, 312.452 hombres y 344.180 mujeres, de las cuales 98.8 por ciento residía en la zona urbana. Las cifras proyectadas (Dane, 1993a) muestran un crecimiento importante de la población de la ciudad que se calcula en 952.523 personas en el año 2002.

De acuerdo con las mismas proyecciones, la población correspondiente a la zona sur oriental era en el 2001 de 265.632 personas, el 28.7 por ciento de la población total de la ciudad proyectada para el mismo año en 927117 personas, Tabla No. 1. En general se trata de una población joven. Los menores de cinco años constituyen el 12.8 por ciento de la población y la población en edad reproductiva el 60 por ciento. Se mantiene la distribución por sexo de la población general.

Tabla No. 1     Población según edad y sexo, zona sur oriental, Cartagena, 2001

Fuente. Cifras proyectadas a 2001 según datos del Censo de 1993; Dane, aportadas por el Departamento Administrativo Distrital de Salud, Dadis

Del total de la zona sur oriental se trabajó con la población asentada en el sector central conforme los acuerdos del área delimitada para estudio, que según datos estimados del censo de 1993 (Dane, 1993b) corresponde a 36070 personas, cuya distribución por edad y sexo sigue los patrones de la población general como se muestra en la Tabla No. 2.

Tabla No. 2  Población según edad y sexo, sector central, zona sur oriental, Cartagena, 1993

  Fuente: Dane, Censo 1993, sector central, secciones y manzanas seleccionadas

Según la misma fuente censal, el número de viviendas del sector central era de 6009 y el de hogares 6988, para un promedio de personas por vivienda de 6.0 y de personas por hogar de 5.2^[3], cifras mucho mayores que el promedio de 3.5 personas por familia reportado por Planeación Distrital (Correal, 2002) en la población sisbenizada de la ciudad.

El desplazamiento es un fenómeno importante y creciente en Cartagena. La Red de Solidaridad Social (2002) estimó que en el año 2001 había llegado a Cartagena el 2.67 por ciento del total de población desplazada del país y en el año 2002, el distrito era el quinto municipio receptor de población desplazada, después de Medellín, Bogotá, Sincelejo y Barranquilla. El total de personas registradas en la ciudad entre enero de 2000 y junio del 2002 era de 4317 hogares equivalentes a 18461 personas, de las cuales el 50.9 por ciento son mujeres y el 34.7 por ciento menores de 18 años; es decir, el 6.3 por ciento del total de 291172 desplazados del país.

Según datos de Pastoral Social, Tabla No. 3, en el período 1996-2000 se contabilizaron 41360 desplazados en Cartagena y 3217 de ellos asentaban en el sector sur oriental, 10.2 por ciento del total. Entre el 2000 y el 2001 se adicionaron 10393 personas desplazadas nuevas en la ciudad y 2053 en el sector sur oriental, con un incremento en un año del 25.1 por ciento en la ciudad y de 63.8 por ciento en la zona sur oriental, lo que indica una dinámica de crecimiento dos veces mayor en la zona con respecto al conjunto de la ciudad.

Tabla No. 3     Total población desplazada en Cartagena 1996-2001

Mientras en el período 1996-2000 el total de desplazados en la zona era de 7.7 por ciento de los desplazados de la ciudad, la proporción aumentó significativamente en el período 2000-2001 a 19.7 por ciento. El incremento entre los dos períodos fue de 63.8 por ciento para la zona sur oriental y del 25.1 por ciento para la ciudad.

La distribución por comuna, Tabla No. 4, y barrio, muestra que más del 90 por ciento de la población está ubicada en las comunas cinco y seis, en los barrios Olaya Herrera, El Pozón, El Líbano, La María y Fredonia, donde se ubican las áreas de mayor asentamiento de población desplazada de la zona sur oriente.

Tabla No. 4 Distribución de la población desplazada asentada en la zona sur oriental según comuna, 1996-2001

Fuente: Pastoral Social, informes ene-96 a sep- 2000; sep. 2000- 2001

La distribución por edad y sexo de la población desplazada, Tabla No. 5, indica que ésta es una población joven en la que predominan los grupos medios de la vida y que la proporción de mujeres desplazadas de la ciudad, 54.3 por ciento, es relativamente más alta comparada con la de la población que reside en la zona sur oriental, 50.8 por ciento y con el porcentaje de mujeres de la población general de la ciudad, 52.1 por ciento, como se mostró en la Tabla No. 1.

Tabla No. 5     Población desplazada por edad y sexo, zona sur oriental y total distrital, Cartagena 1996-2001

Fuente: Pastoral Social, informes ene-96 a sep- 2000 y sep. 2000-sep. 2001

* Los grupos etáreos son los definidos en los informes

Estos datos difieren en cuanto al total de población, no así en lo referente a la distribución por edad en las declaraciones que se realizaron ante la Personería Distrital entre enero de 2000 y julio de 2002 por parte de la población desplazada por la violencia residenciada en la zona sur oriental de la ciudad, cuya base de datos fue procesada y analizada por los investigadores. Como se ve en la Tabla No. 6, a junio de 2002 el total de población asentada en la zona sur oriental era de 3803 personas correspondientes a 840 familias, con un promedio de personas por familia de 4.3.

Tabla No. 6     Población desplazada por edad y sexo, zona sur oriental, Cartagena, 2002

Fuente: Personería Distrital, 2002. Encuesta a población desplazada enero 2000-junio 2002.

El 50.3 por ciento es de sexo femenino y la distribución por edad sigue la tendencia general de ser una población joven, de características transicionales. La estructura de la familia según parentesco muestra que en el 32.3 por ciento de los hogares la jefatura es femenina, la mayoría de los compañeros o cónyuges son mujeres y el 63.8 por ciento de las personas que componen el hogar son hijos y otros dependientes. El 25.2 por ciento de las personas vive en unión libre (Personería Distrital, 2002). Este porcentaje de jefatura femenina es inferior al 38.0 por ciento reportado por Pastoral Social (1996; 2001).

A pesar de las diferencias en el total de población que podrían ser explicadas por la continua movilidad de las personas entre barrios de la ciudad y la política de reubicación o retorno en el marco del proceso de asistencia a población desplazada, los datos de le encuesta de la Personería muestran una distribución geográfica de la población similar a lo reportado por Pastoral Social. La mayoría de los desplazados reside en la comuna cinco, 32.8 por ciento de la población, y la comuna seis, 49.5 por ciento, particularmente en los barrios Olaya, Boston y La María.

Cerca del 30 por ciento de la población desplazada que asienta en la zona de estudio es de raza negra, el dos por ciento indígena y el 60.4 mestiza, como se confirmó durante el trabajo de campo. Esto se explica porque la mayoría de las personas procede del departamento de Bolívar y de otros departamentos de la costa atlántica, del uraba antioqueño y Chocó.

La Personería Distrital (2002) encontró que el departamento expulsor es el propio Bolívar en el 53.4 por ciento de los casos, Antioquia en 14.2 por ciento, Sucre el 12.1 por ciento y Chocó en cerca del 8.0 por ciento de los casos. Igual tendencia es presentada por Pastoral Social (2000; 2001) y se confirma con lo reportado por la Red de Solidaridad Social a junio de este año (2002) sobre principales municipios y departamentos expulsores en el país: Carmen de Bolívar en Bolívar; Tierra Alta, Córdoba; Riosucio, Chocó; el municipio de Ovejas en Sucre y distintos municipios de Antioquia.

La población desplazada proviene fundamentalmente de zonas rurales y la extensión de la tierra abandonada es grande. En efecto, según tenencia de la tierra y extensión de la tierra abandonada reportada por Pastora Social (2001), del total de 83320 hectáreas abandonadas hasta el año 2001, las familias eran propietarias en el 49 por ciento de los casos y colonos el 20.7 por ciento, siendo la distribución por departamento igual salvo en el caso de Córdoba donde la mayoría eran colonos.

De las personas que participaron de los grupos focales y que informaron procedencia, la mayoría eran campesinos provenientes de los municipios de María La Baja, Carmen de Bolívar, Guaimo y Carreto en Bolívar; Turbo y El Algodón en Antioquia; Acandí, Tadó y Vigía de Cubaradó en Chocó y, Chalán, Campo Bello, Palo Alto y San Onofre en Sucre.

2.3. Aspectos socioeconómicos

Cartagena es considerada una de las ciudades más pobres de Colombia. Cerca de 250000 cartageneros padecen condiciones de pobreza crítica del total de 306643 personas pobres de la ciudad según el indicador de Necesidades Básicas Insatisfechas reportado por Planeación nacional en el Conpes Social No 57 de enero de 2002 (DNP, 2002). Pero a la vez que es la ciudad turística por excelencia, la brecha existente entre la Cartagena turística y la Cartagena popular, parece no sólo ahondarse sino extenderse a lo largo de la ciudad. Ver Mapa No. 1.

Mapa No. 1     Distribución geográfica de la población con NBI

Según el último informe de análisis estadístico de la base de información del Sisben de abril de 2002, del total de 567.518 personas (161.136 familias) del distrito de Cartagena encuestadas hasta el año 2001, el 37.2 por ciento correspondía al sector sur oriental, una de las zonas más pobres de la ciudad, Tabla No. 7. Cerca del 80 por ciento de la población de este sector fue clasificada en los nivel 1 y 2, la proporción más alta de la ciudad.

Tabla No. 7     Cobertura del Sisben según comuna y total distrital, 2001

    Fuente: Correal, D. "Análisis estadístico de la base de información del Sisben", abril de 2002, Planeación Distrital.

Del total de 36070 personas identificadas por el Censo de 1993 (Dane, 1993ª) en el área delimitada para estudio, incluyendo población desplazada y otros pobres residentes, distribuidas según máximo nivel educativo alcanzado por la población mayor de 5 años, Tabla No. 8, el ocho por ciento refirió no tener ningún nivel de educación y alrededor del 35 por ciento ni siquiera había completado la educación primaria.

Tabla No. 8     Población según nivel educativo, sector central, zona sur oriental, Cartagena, 1993

Fuente: DANE, Censo de 1993, zona sur oriental, secciones y manzanas seleccionados.

*mayores de 5 años;
** cualquier nivel

Estas cifras distan mucho de lo registrado en la encuesta a desplazados de la Personería Distrital (2002) y con lo reportado por Pastoral Social entre 1996 y 2001 sobre la población de la zona sur oriente. En la primera, de la población total, el 94.1 por ciento de los desplazados refirió no tener ningún nivel educativo, apenas el 4.2 por ciento alcanzaba el nivel de primaria y el 1.7 por ciento algún nivel de secundaria. Estratificada la población por el nivel educativo del jefe de hogar, el 64 por ciento refirió ninguna escolaridad; 24 por ciento el nivel de primaria y 10 por ciento algún nivel de secundaria.

En el informe de Pastoral se encontró que la asistencia escolar entre los mayores de 6 años de la zona sur oriental era de 44.2 por ciento, 49.1 por ciento mujeres y particularmente personas entre los 6 y 18 años. El máximo grado alcanzado fue el de primaria en el 68.2 por ciento de los que informaron algún nivel.

Esto indica que tanto la población antiguamente residente en el sector como los desplazados recientes tienen bajos niveles de educación, siendo mucho más dramática la situación de los desplazados. Debe aclararse sin embargo que las fuentes no son estrictamente comparables por diferencias en los grupos de población que estudia y en el tiempo y naturaleza de las encuestas.

Al momento del censo de 1993, el 41 por ciento de la población refirió dedicarse al trabajo, 18.7 por ciento al estudio y 25.7 a oficios del hogar, siendo las actividades económicas prioritarias entre los trabajadores el comercio y la construcción (Dane, 1993b). En las encuestas de Pastoral Social se encontró que el 51.7 por ciento de la población desplazada mayor de 10 años del área en estudio se encontraba inactiva al momento de la encuesta; del 48 por ciento restante, las principales actividades fueron la artesanía el 46.3 por ciento, seguida de la fuerza de trabajo agropecuaria y pesquera, 18.5 por ciento, y la dedicación a los servicios y el comercio, 7.9 por ciento. La encuesta no consideró la categoría oficios del hogar.

2.4. Condiciones de las viviendas y del ambiente físico

De los sectores seleccionados del Censo de 1993 (Dane) que corresponden a la zona visitada, el 79.4 por ciento de las viviendas son tipo casa, 13.5 por ciento cuartos y 6.9 por ciento de las viviendas apartamento. 66.2 por ciento de las viviendas son propias y en 25.6 por ciento de los casos en arriendo o subarriendo. En la mayoría el material de las paredes es ladrillo o madera, y en el 56.3 por ciento el material de los pisos es cemento y en el 20.6 por ciento tierra.

Las cifras varían según el nivel de pobreza de la gente. Así, según Sisben (Correal, 2002), mientras en el nivel 1 el material predominante de las paredes es madera burda, 56.5 por ciento, en los restantes predomina el bloque de ladrillo o piedra. Del material de los pisos, por su parte, en el nivel 1 predomina la tierra y en los niveles superiores el cemento o baldosa. Los techos de gran parte de las viviendas son de teja de barro o zinc sin cielo raso.

En la observación de campo sin embargo, las diferencias en las características y condiciones de las viviendas son marcadas y parecen seguir el patrón de colonización de la zona. Así, mientras en los asentamientos más recientes las familias habitan en tugurios o "cambuches" construidos con tela, plástico, cartón y algunos palos y en grave hacinamiento, ver fotos, en el recorrido desde la Ciénaga hasta la avenida Pedro Romero las viviendas aparecen más sólidas, construidas con ladrillo y teja de zinc. Sin embargo, la apariencia exterior puede ser engañosa a simple vista porque hay viviendas en las que las tejas son latas cribadas que poco protegen a sus moradores, particularmente en épocas de lluvia. El piso es de tierra en la mayoría de los casos y en los campamentos más pobres el suelo es fangoso y el relleno de tierra y desperdicios.

La cobertura de servicios públicos reportada en el censo del 93 es alta en el caso de la electricidad, 94.9 por ciento y el acueducto, 95.2 por ciento; no así el alcantarillado que cubre apenas el 18.6 por ciento de las viviendas. 29.9 por ciento de los hogares no tiene servicio sanitario, 41.3 por ciento posee inodoro y en el 28.8 por ciento restante letrina o bajamar. Sólo el 33.5 por ciento de las viviendas tiene recolección pública o privada de basuras, 29.3 por ciento la quema o entierra y en 35.4 por ciento se tira a patio, lote o río (Dane, 1993a).

De nuevo las cifras difieren al estratificar la población de toda la ciudad por nivel de Sisben (Correal, D., 2002) pero pueden ser útiles para ilustrar lo que pasa en el sector del sur oriente que como se mencionó tiene las proporciones más altas de población en los niveles 1 y 2 de Sisben del distrito. En el nivel 1 el abastecimiento de agua para la preparación de los alimentos cubre a menos de la mitad de la población, 44.7 por ciento, y cerca del 40 por ciento se abastece de pila pública. El 69 por ciento de los hogares no tiene sistema de eliminación de excretas y en apenas el 20 por ciento existe servicio de recolección de basuras; en el 68.3 por ciento de los casos las basuras se tiran a patio, lote o río.

En el nivel 2 las coberturas son mejores. El 83.7 por ciento de los hogares dispone de agua potable; 75 por ciento tiene algún sistema de eliminación de excretas como letrina, inodoro conectado a pozo séptico o a alcantarillado; y el 59 por ciento tiene servicio de aseo para la recolección de basuras. A partir del nivel 3 la cobertura de agua potable es superior al 95 por ciento, el servicio de aseo se presta al 82.4 por ciento de los hogares y la conexión al alcantarillado es de 68.4 por ciento.

Estos datos contrastan con lo observado y registrado en los diarios de campo y lo referido por funcionarios de las instituciones encargadas de las obras públicas y la atención al ambiente en la zona de estudio. En un censo sobre viviendas sin alcantarillado de algunas de las calles del sector central realizado por iniciativa de los miembros de la comunidad luego de la reunión en la escuela Luz de Esperanza donde se realizó un grupo focal, se encontró que en la Calle Colombia se contaron 232 viviendas, con un promedio de siete personas por casa que no posee alcantarillado ni conexión domiciliaria y afecta a 1624 personas. En la Calle Concepción la situación es similar, 218 casas y 1326 personas se ven afectadas por la falta de alcantarillado, y en la Calle Miramar 1379 personas de 197 viviendas no poseen el servicio.

"La población afectada por la falta de alcantarillado es la de toda la zona, pues todos sufrimos lo mismo. Lo que pasa es que creen que la población de la zona sur oriental es la que se está afectando pero se afecta toda Cartagena. El impacto ambiental afecta a toda Cartagena porque la zona sur oriental bota todo el aire para allá" (Líder cívico barrio Olaya)

Según el ingeniero Jorge Mendoza, Gerente del Plan Maestro de Acueducto y Alcantarillado de la empresa Aguas de Cartagena, Aguacar, el 95 por ciento de la población de la zona sur oriental no dispone de alcantarillado ni servicios sanitarios y los caños naturales y canales de aguas lluvias reciben vertidos de aguas negras sin ningún tratamiento que van a dar a la Ciénaga de La Virgen, alrededor o dentro de la cual asientan los desplazados.

Actualmente se descarga a la Ciénaga el 60 por ciento de las aguas residuales de la ciudad a través de canales y del precario alcantarillado existente; el 40 por ciento restante se vierten en la bahía. La Ciénaga está sometida también a los sedimentos provocados por la erosión de la Popa y a los sedimentos y agroquímicos (pesticidas) que son transportados por las corrientes pluviales. La altas concentraciones de materia orgánica han provocado fenómenos de eutroficación, que no son otra cosa que el incremento de sustancias nutritivas en lagos y embalses que provoca un exceso de algas con la consecuente disminución de oxígeno en el agua (La Bocana, 2002).

Como respuesta a este problema se diseñó y se está ejecutando el Plan Maestro de Acueducto y Alcantarillado de Cartagena que se espera terminar en el 2006. Se trata de un proyecto de 117.2 millones de dólares que prevé la construcción de acueducto y alcantarillado para toda la zona y la recuperación ambiental de los cuerpos de agua que rodean la ciudad y está financiado con recursos de crédito con el Banco Mundial por US $85 millones, el Gobierno nacional aportará US $20 millones, el distrito de Cartagena US $7.6 millones y Aguacar US $4.6 millones (Aguacar, Informe ejecutivo, 2002).

La ampliación del sistema de acueducto deberá estar funcionando a finales del 2002, el alcantarillado a finales de 2003 y la solución de tratamiento y disposición final iniciará operaciones a principios del 2005 a través de un proyecto denominado el Emisario Submarino.

El Emisario será un sistema de recolección de la red de alcantarillado y las estaciones de bombeo con un recorrido en tierra de 20.6 kilómetros, que luego de un tratamiento preliminar del agua para eliminar el 99 por ciento de la contaminación, la enviará al mar en un trayecto de 2.88 kilómetros adentro en cercanías de Punta Canoa. Según justificaciones técnicas, "la zona seleccionada para la descarga posee un régimen de corrientes favorables" y en el sector "no se encontraron ecosistemas de interés especial" (Aguacar, 2002). Sin embargo, durante las visitas se conoció de la existencia de demandas interpuestas por las comunidades de Punta Canoa sobre el impacto ambiental del proyecto, que finalmente obtuvo su licencia ambiental de funcionamiento en el mes de abril de 2002.

" La principal necesidad de nosotros es el alcantarillado. Los tubos están pero no funcionan. La empresa de alcantarillado puso un límite para la conexión y no ha pasado nada. Además, para que esto funcione, tiene que estar primero el Emisario Submarino que es donde se va a verter todas las aguas negras, pero la población donde se va a realizar el Emisario, que es en La Boquilla, no está de acuerdo porque les va a generar contaminación. Además la tubería del alcantarillado no funciona sin bombeo y eso también falta" (reunión junta de acción comunal).

Y en otro testimonio:

"Lo del proyecto de alcantarillado creo que está funcionando pero a medias. El proyecto del emisario submarino es lo de la zona norte de Bocacanoa, también se está poniendo difícil porque ellos dicen que les van a contaminar o les van a tumbar el medio de sustento como pasó acá en la ciénaga donde ya no tenemos con qué comer. Entonces ese proyecto del emisario submarino viene no solo con saneamiento ambiental sino educación porque nos contaba una persona de México que faltan dos centros recreacionales alrededor de la ciénaga. Si el proyecto llega, muy bueno. Lo que ella nos mostró parecía como Brasil, Aruba, una cosa así."

Este trabajo se complementa con el de La Bocana, Gráfico No. 1, un proyecto modelo para descontaminar la Ciénaga a través de la auto depuración, que se encuentra en operación desde mayo de 2001 y fue construido mediante convenio entre el Ministerio de Transporte y el Gobierno de Holanda que donó el 45 por ciento de los 50 mil millones de su costo (La Bocana, 2002).

En el pasado la Ciénaga tenía conexión con el mar por La Boquilla, pero esta se cerraba gran parte del año. Los olores insoportables, la mortandad de peces, la alta concentración de coliformes en el agua, la pérdida del ecosistema y las enfermedades epidémicas justificaron su construcción. Entonces se hizo una ampliación técnica y controlada de la comunicación (bocana estabilizada) que permite un intercambio permanente de los dos cuerpos de agua y funciona mecánicamente por los movimientos de la marea. El agua del mar entra a la Ciénaga cuando la marea sube y sale a los siete días luego de oxigenarla cuando la marea baja.

Con este sistema se supone que podrían verterse aguas negras a la Ciénaga por diez años más, pero ello no aliviaría las deterioradas condiciones ambientales y de vivienda de la gente de la zona. De hecho, a pesar de las evidentes ventajas para la descontaminación que tiene el proyecto, cada vez que se abre la compuerta el agua contaminada se devuelve inundando las calles y viviendas de los pobladores asentados más adentro de la Ciénaga, y sólo cuando el nivel del agua de la Ciénaga es más alto se abre la compuerta.

Gráfico No. 1.     Proyecto La Bocana

Evidencias de la recuperación ambiental, Gráfico No. 2, son aportadas por los estudios microbiológicos y las mediciones fisicoquímicas, de PH y DBO que se realizan mensualmente en tres estaciones y que permiten hoy el "contacto secundario" pero no el primario; es decir, es posible bañarse o practicar deportes acuáticos pero no ingerir el agua. Si bien se ha incrementado también la pesca no se ha realizado hasta ahora ningún estudio de peces.

Gráfico No. 2  Resultados obtenidos en calidad de aguas Proyecto La Bocana
 

La meta del proyecto es alcanzar en las mediciones mensuales niveles sostenidos de amonio inferiores a 2 mg/l, de fosfato menores de 0.3 mg/l y de coliformes totales de menos de 5000 nmp/100 ml. De los reportes obtenidos desde agosto de 1999 se aprecia que los niveles han mejorado pero no se han alcanzado aún los estándares y existen picos muy altos particularmente en la estación 6 que corresponde a la zona sur de la Ciénaga donde reside la población desplazada y pobre contemplada en esta investigación (Franco, 2002). En ninguna de las estaciones el nivel de coliformes ha alcanzado los estándares.

Esto es debido en parte a que no se han corregido aún dos importantes problemas, el vertimiento de aguas negras de que trata el proyecto de acueducto y alcantarillado y la disposición final de basuras, responsabilidad del Departamento Administrativo de Medio Ambiente y Recursos Naturales, Damarena.

Ahora bien, en el diseño del plan maestro de acueducto y alcantarillado se comprometieron recursos según las necesidades previstas en 1991. Uno de los problemas más importantes para lograr los objetivos en la zona sur oriental es que no incluiría a las comunidades, fundamentalmente población desplazada, que hoy asientan en las orillas de la Ciénaga ni a los que vendrán en el futuro, Gráfico No. 3.

Gráfico No. 3 Población de la Ciénaga de La Virgen no cubierta por el Plan Maestro de Acueducto y Alcantarillado de Cartagena

Fuente: Ilustración durante la entrevista a Jorge Mendoza, Aguacar S.A, 2002

Se estima que la zona sur oriental ha crecido en por lo menos 500 metros hacia adentro de la Ciénaga en los últimos dos años y que cada día se colonizan unos 30 cms. Esto se facilita porque la Ciénaga tiene en promedio sólo un metro de profundidad y es relativamente fácil rellenarla. Por supuesto el terreno no es habitable y tiene muchos riesgos físicos y la ampliación de la cobertura del acueducto y alcantarillado valdría unos 5000 millones de pesos más que no están previstos en el actual plan de desarrollo (Entrevista a Jorge Mendoza, 2002). La construcción de redes adicionales tendrá que resolver el problema del asentamiento y la Alcaldía no se ha pronunciado aún sobre el tema.

Varias estrategias se han puesto en marcha e incluso se han diseñado algunas alternativas ninguna de las cuales se ha puesto en práctica. La primera es el control a la colonización por parte de las comunidades nativas residentes promovido por las autoridades locales. Además de las dificultades para realizarlo y por el hecho de que las familias en su mayoría llegan en las noches, se supo durante las visitas que son los que habitan desde hace tiempo en la zona los que promueven la colonización y "lotean" el terreno que luego arriendan a los recién llegados.

Un proyecto que se concibió hace cerca de 10 años como proyecto nacional ejecutable por el Ministerio de Transporte y que aunque recibió aportes durante el gobierno del presidente Samper no se continuó, es el de la construcción de una carretera perimetral que se conectaría a la vía hacia Barranquilla. Actualmente este proyecto costaría unos 50.000 millones de dólares porque se construiría en terreno pantanoso y se sabe que la Unión Sindical Obrera lo impulsó pero no se concretó. Otra salida es la construcción de un canal perimetral profundizando la orilla de la Ciénaga unos 5 o 6 metros en las cerca de 2000 hectáreas que abarca para construir una trampa de desechos sólidos y evitar el relleno; aún no existe propuesta definida (Entrevista a Jorge Mendoza, Aguacar, 2002; entrevista a Carmen Lara, Alcaldía de Cartagena, 2002; entrevista a Rafael Vergara, Damarena, 2002).

Si bien el proyecto prevé la construcción del acueducto y alcantarillado no incluye la conexión domiciliaria de los servicios. Para ello se ha previsto efectuar un programa de ayuda para la población sin capacidad de pago y en ese aspecto la comunidad percibe que de no subsidiarse la conexión domiciliaria los tubos se construirán pero no operará el sistema.

"Como no tenemos servicio de alcantarillado mucha gente tiene los sanitarios conectados al caño y todas las deposiciones van al caño. En la Calle Maravillas se hizo un canal para aguas lluvias y tienen sus sanitarios conectados a esos canales y no hay adonde más. Aquí (Calle Colombia) tenemos bordillos y andenes, como no hay sanitario utilizan los bordillos. Algunas personas que tienen pozos sépticos utilizan las noches para destaparlos. Aprovechan las lluvias para destaparlos y eso contamina. Además el caño es desaguadero de otros barrios" (representantes junta acción comunal Olaya)

"Hay personas que no tienen como hacer la conexión domiciliaria y les tocaría seguir como vienen, botando al caño. Por el Inurbe hay subsidio para mejoramiento de vivienda cuando se tiene terreno, pero si no, no. Hay personas que tienen que hacer reestructuración de la conexión para que pase por los tubos del alcantarillado. Les tocaría romper sala y comedor para lograr la salida de los tubos a la calle y conectarse y eso es una inversión" (representantes junta acción comunal Olaya)

"No todos tienen la capacidad de hacer la conexión domiciliaria, pero se busca la forma. Se podría hacer un trabajo en conjunto por medio de recolectas, un bazar y que participen todas las personas que tienen dificultades para conexión, para que puedan hacerlo y se beneficien" (representantes junta acción comunal Olaya)

Con respecto a los proyectos de saneamiento y mantenimiento de canales, disposición de basuras, rellenos sanitarios y arborización de la ciudad, el responsable es Damarena. Además de los problemas derivados de la falta de sistemas de drenaje de aguas negras y tratamiento de residuos, en la observación de campo se vio que uno de los problemas más acuciantes de la zona es el de la contaminación de los ocho canales existentes entre Foco Rojo y Calicanto y la gran cantidad de desperdicios que circulan por ellos e inundan toda la zona, los patios traseros de las casas, lotes y calles; además de los factores de riesgo biológicos por proliferación de vectores y roedores y una alta concentración de población animal, Mapas No. 2 y No. 3.

"El colector del sector Miramar tiene problemas de basura. Antes todas las basuras iban a dar al caño. Ahora cuando llueve mucho el caño se desborda y toda el agua con las basuras va a las calles" (Acción comunal, sección central barrio Olaya Herrera)

Mapa No. 2     Deficiencias de saneamiento básico

Sólo se habían limpiado dos de los canales de la zona en el último año, en el marco de una iniciativa de saneamiento a ejecutarse por Damarena con recursos del Plan Colombia, el 50 por ciento, y recursos del distrito la otra mitad. Los 247 millones de pesos provenientes del Plan Colombia no han sido desembolsados por lo que el proyecto de limpieza de canales no se ha podido realizar (Vergara, 2002).

Mapa No. 3     Factores biológicos de riesgo

Según el director de Damarena la grave situación de la contaminación de los canales es fundamentalmente responsabilidad de la comunidad que bota la basura en los canales para que después la empresa esté obligada a contratarlos para su limpieza, tal como lo contemplan la ley 99 de 1993 del Ministerio del Medio Ambiente, el código laboral colombiano vigente y la Ley 80 de contratación pública (Vergara, 2002).

Durante las visitas se conocieron varias iniciativas por parte de miembros de la comunidad para hacerle frente al problema de las basuras y de la suciedad de los caños. Por ejemplo, un desplazado inició voluntariamente la limpieza del canal de la calle Maravillas y luego de terminada solicitó a Damarena el pago por el servicio y el reconocimiento para ser contratado en el futuro por esa labor. Hasta el mes de junio no había recibido ninguna retribución; sólo se le recomendó presentarse a las convocatorias de contratación para la próxima limpieza (Entrevista a líder comunitario, sector Calle Maravillas).

Por otra parte, líderes cívicos del Barrio Olaya Herrera, sector central, han emprendido desde 1997 varias acciones legales ante la Alcaldía y la Personería Distrital tendientes a la construcción del alcantarillado de la zona y la limpieza del canal Maravilla y el colector de Miramar. Los riesgos para la salud, particularmente para la salud infantil, por la contaminación del área han sido los principales argumentos, de los que se desprenden la promesa de acciones de solución por parte de la Alcaldía, Damarena, Aguacar y el Departamento Administrativo de Salud, Dadis, sin que hasta el momento se haya concretado.

Así, por ejemplo, en un oficio remitido por la Personería Distrital al alcalde de la ciudad se resumen bastante bien los principales problemas de la zona.

"En visita realizada por funcionarios de esta entidad se pudo verificar que la comunidad (del sector central del barrio Olaya Herrera) vive en un estado ambiental malsano relacionado con emisiones gaseosas ofensivas y nauseabundas derivadas de dos emisarios de alcantarillas que descargan su contenido en ambas calles (Miramar y Maravillas). ...Las emanaciones gaseosas de estas dos descargas afectan un entorno disperso de unos 300 metros a favor de la brisa, aumentándose, según lo pobladores entrevistados, en horas de la noche y en momentos de lluvia, eventos en los cuales se aumenta el caudal y las afectaciones por inundaciones y desbordamientos.

Según algunos moradores entrevistados el efecto de la permanencia en el ambiente producido por la descarga en las dos calles se ha relacionado con la muerte de niños en la zona y con la afectación cutánea y respiratoria de otros niños" (Personería Distrital, 2001).

Con estos y otros argumentos se solicitan informes a los entes involucrados y se define el incumplimiento distrital de solucionar la grave situación ambiental la cual configura una clara violación de los derechos humanos de los habitantes del sector en cuanto al deber de preservar el medio ambiente (Personería Distrital, 2001). Por ello el personero municipal solicita a la Alcaldía ordenar al Dadis efectuar brigadas de salud y fumigación y atender los servicios de salud de la población del sector; gestionar ante la gerencia del Plan Maestro de Acueducto y Alcantarillado la contratación y ejecución de obras complementarias para ampliar las redes de alcantarillado; ordenar a la Secretaría de Gobierno para que adelante las acciones judiciales en procura de la recuperación del espacio público (los invasores); ordenar a Damarena y Aguacar el dragado de los canales desde sus inicios y hasta la desembocadura en la Ciénaga; e incluir a la población que ocupa zonas de alto riesgo en proyectos de vivienda de interés social a través de Corvivienda.

A partir de este pronunciamiento, los miembros de la junta de acción comunal de la comuna 5 recibieron numerosas comunicaciones de las distintas instituciones del distrito entre enero de 2001 y febrero de 2002, sin que se hubiese logrado hasta la fecha de la visita de campo en el mes de mayo, la prometida solución.

2.5. Enfermedad, mortalidad y discapacidad

En cuanto al perfil de salud, según el director de Epidemiología del Dadis (Ramos, 2002)se dispone de información sobre las enfermedades de notificación obligatoria y el perfil de morbi-mortalidad de la población según incidencia por zonas, sexo y edad, pero en la investigación no se obtuvo información sobre mortalidad salvo la aportada por el Hospital Infantil. Esto al parecer es debido a que el sistema de vigilancia epidemiológica de la ciudad que se reestructuró en el 2000 se desestabilizó y se espera este año recuperar el funcionamiento e iniciar procesos tendientes a evaluar tendencias en la morbilidad y la mortalidad general, infantil y perinatal discriminada por zonas. Un causa de las dificultades de operación del sistema es el retraso en la información que aportan las entidades públicas.

Para el doctor Ramos las actividades de promoción y prevención se están realizando dentro de un esquema de descentralización a través de los centros gerenciales del PAB de acuerdo con la división geopolítica de la ciudad, y si bien no existen acciones específicas para la población desplazada, deben incluirla porque se dirigen a todas las personas.

Datos del Instituto Nacional de Salud (1999), con base en el archivo de defunciones y cálculos de población del Dane, los principales grupos de causas de mortalidad en Bolívar en el año 1999 fueron las enfermedades cardiovasculares, 39.2 por ciento del total, seguidas de los tumores, 20.2 por ciento, las afecciones perinatales, 13.5 por ciento, las enfermedades transmisibles, 13.4 por ciento, y los suicidios y homicidios el 12. 8 por ciento restante. La tasa de mortalidad materna se estimó en 1.9 por cien mil casos para ese año.

Con respecto a la salud infantil, la principal institución en Cartagena es el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja, un hospital de segundo nivel con 120 camas dirigido fundamentalmente a la población de los estratos 1 y 2, que atiende patologías de tercer nivel desde el cierre del Hospital Universitario y que durante este año se ha convertido en la entidad de referencia de muchos lugares de la costa atlántica.

Datos de morbi-mortalidad de pacientes atendidos en el período comprendido entre enero de 2001 y mayo de 2002 aportados por el coordinador científico del Hospital Infantil, muestran que del total de 11370 egresos en el período fallecieron un total de 210 niños, es decir, 2.37 de cada cien egresos. El 70.2 por ciento de los niños que consultaron procedía de Cartagena y de éstos el 43.5 por ciento provenía de los barrios de la ciudad que conforman el sector sur oriental. Por su parte, las principales causas de morbilidad por egreso hospitalario reportadas son fundamentalmente de origen infeccioso, en su orden: Diarrea funcional, bronconeumonía de organismo causal no especificado, celulitis y abscesos, infección intestinal mal definida, asma bronquial, neumonía de organismo causal no especificado, neumonía bacteriana sin especificación y neumonía viral sin especificación.

De las 210 muertes, el 64.8 por ciento ocurrió en las primeras 48 horas de estancia hospitalaria. El 65.2 por ciento de los niños eran menores de un año con un predominio masculino de 53.3 por ciento. Tabla No. 9.

Tabla No. 9     Mortalidad infantil según edad, 2001-2002

    Fuente: Oficina de Estadística, Hospital Infantil, enero 2001-mayo 2002

72.1 por ciento de los fallecidos en el período tenía su esquema de vacunación incompleto para la edad; 70.1 por ciento algún grado de desnutrición (43.3 por ciento de estos desnutrición grado III) y en 55.8 por ciento se registró que no había recibido lactancia materna o había tenido ablactación temprana.

Las principales causas de mortalidad fueron infecciosas: neumonía complicada, enfermedad diarréica y sus complicaciones, sepsis neonatal, otras enfermedades propias del recién nacido, sepsis de foco no determinado y complicaciones relacionadas con cardiopatías congénitas complejas.

En el último año se notificaron 25 casos de meningitis bacteriana y 10 casos de tétanos neonatal (Hospital Casa del Niño, 2002).

La asociación entre desnutrición y patologías infecciosas severas es muy estrecha tal como lo muestran estos indicadores. Si bien no se dispone de información sistematizada sobre desnutrición en la población en estudio, datos aportados por el Programa Mundial de Alimentos, PMA, provenientes de una encuesta realizada por la comunidad sobre niños en edad escolar pertenecientes a la población desplazada ubicados en el sector de Playas Blancas de la zona sur oriental, revela que en agosto del 2001 había en esa comunidad 73 niños de cerca de 40 familias con problemas nutricionales a la espera de su inclusión en los programas que desarrolla el ICBF con apoyo del PMA (Benavides, 2002).

Según el PMA durante el 2001 la población desplazada de la ciudad incluida en los programas era de 482 escolares para refrigerio, 320 raciones nutricionales para niños con desnutrición, 1606 raciones para preescolares, 1000 mujeres en el programa materno infantil que recibieron Bienestarina y 2571 familias en el programa de alimentos por trabajo (arroz, aceite y lentejas)promovido por una ONG Suiza apoyado por el PMA.

El perfil de la salud de los niños caracterizado por predominio de enfermedades infecciosas coincide con lo reportado por el Dadis sobre casos de enfermedades de notificación obligatoria en el año 2001 en Cartagena. Las comunas 4, 5, 6 y 7 tienen las más altas tasas de incidencia de Infección respiratoria aguda y enfermedad diarréica aguda de la ciudad con 195 por cien mil y 246 por cien mil, respectivamente, como se muestra en los Gráficos 4 a 8, a continuación. Son igualmente importantes la incidencia de meningitis bacteriana, 0.075 por diez mil, y la prevalencia de lepra, 0.45 por cien mil habitantes.

Gráfico No. 4.     Incidencia de dengue en Cartagena según zonas geográficas, 2001

Gráfico No. 5 Prevalencia de lepra en Cartagena según zonas geográficas, 2001

Gráfico No. 6 Incidencia de Hepatitis A en Cartagena según zonas geográficas, 2001

Gráfico No. 7 Incidencia de EDA e IRA en menores de 5 años según zonas geográficas en Cartagena, 2001

Gráfico No. 8 Incidencia de meningitis bacteriana según zonas geográficas de Cartagena, 2001

De información obtenida de la coordinación de Médicos sin Fronteras-España y de la propia coordinación de vigilancia en salud pública del Dadis, los casos de enfermedades objeto de vigilancia epidemiológica en la población desplazada de la ciudad durante el año 2001 fueron doce. Cuatro casos de tuberculosis, dos de paludismo, dos casos de dengue hemorrágico, uno de tétanos neonatal, uno de leptospirosis y otro de leishmaniasis.

Según el consolidado de las 95 primeras causas de morbilidad por edad y sexo de la población del sector sur oriental entre enero 1 y abril 30 de 2002 (Dadis, 2002), las diez primera causas de enfermedad general son el resfrío común, la caries dentaria, las parasitosis intestinales sin especificación, la hipertensión esencial maligna y benigna, la infección urinaria, las infecciones agudas de las vías respiratorias superiores, las infecciones genitales y la escabiosis.

En los menores de cinco años, las infecciones respiratorias seguidas de las enfermedades intestinales de origen infeccioso y las lesiones de piel también de origen infeccioso como la escabiosis y el impétigo. En el grupo entre 5 y 14 años la caries, enfermedades respiratorias infecciosas agudas, enfermedades intestinales y de la piel están entre las primeras 10 causas.

Las patologías que afectan a las mujeres en edad reproductiva son fundamentalmente la caries dental, las infecciones genitales y urinarias, las infecciones respiratorias, parasitosis, enfermedades de piel, anemias y la amenorrea como causa de consulta. Entre los 45 y 59 años priman los trastornos cardiovasculares y en mayores de 60 años la hipertensión y otras patologías crónicas como la diabetes, la gastritis y los trastornos músculo esqueléticos. Las enfermedades infecciosas respiratorias, parasitosis y caries son también causa frecuente de consulta en estos últimos grupos.

La mayor frecuencia de consulta entre la población joven y las mujeres en edad reproductiva, y el carácter infeccioso de las patologías, se verifica en los reportes de atención a desplazados incluidos en el sistema de información con cargo a la subcuenta de riesgos catastróficos del Fondo de Solidaridad y Garantía del Ministerio de Salud (2002). Del total de 27172 reclamaciones de las 27 instituciones prestadoras de servicios autorizadas para la atención de los desplazados en Bolívar durante el primer semestre de 2002, las enfermedades respiratorias y gastrointestinales agudas, parasitosis, piodermitis y otras lesiones de la piel y el tejido celular subcutáneo, enfermedades alérgicas de piel y ojos, desnutrición, problemas genitourinarios y las afecciones mentales como estrés, depresión y ansiedad, fueron las principales causas de consulta junto con la atención odontológica, el control prenatal y la atención del parto.

La frecuencia de enfermedad entre la población desplazada es alta. En las encuestas realizadas por Pastoral Social (2000; 2001) se reporta un porcentaje de enfermedad de 30.8 por ciento para el total de la ciudad y de 26.1 por ciento entre las personas que asientan en la zona sur oriental, siendo las enfermedades respiratorias y digestivas la mayor causa de enfermedad reportada. En la misma encuesta se preguntó adicionalmente por la presencia de discapacidad y el tipo. En el sector de las comunas 4 a 7 se encontró que un porcentaje alto de la población, el 23.8 por ciento, refirió alguna discapacidad, siendo las más frecuentes la ceguera y la sordera.

2.6. Percepción de la comunidad sobre su salud y factores determinantes

Este perfil de salud descrito en la sección anterior coincide plenamente con los problemas mencionados por las comunidades que participaron de los grupos focales y la propia observación de los investigadores. La identificación de las causas de los problemas y los riesgos para la salud remiten al análisis sobre las condiciones de vida de la población.

Los habitantes, desplazados y pobres del sector de Calle Colombia y Calle Maravillas de la zona sur oriental que participaron de uno de los grupos identificaron como principales problemas de salud la diarrea, enfermedades de la piel, las gripas y la malnutrición, problemas que afectan fundamentalmente a los niños y tienen mayor peso en las comunidades desplazadas. La contaminación que proviene del caño es percibida como la causa principal de las diarreas, enfermedades de la piel y la rinitis alérgica.

Antes respiraban un aire limpio y ahora sienten que el aire amenaza su salud. Los niños sufren de "rasquiña", alergias y las mujeres de infecciones genitales "por hongos". "Mi hijo desde que nació tiene brote en la piel y el hermanito también y no puedo dejar de echarles el ungüento".

Hay elevados niveles de desnutrición. Uno de los participantes refirió: "aquí donde nos ven estamos pasando hambre, parecemos gordos pero es que realmente estamos hinchados por la malnutrición", "...tres señoras viejitas han muerto de hambre y dos niños de una misma casa".

Y una persona más: "Yo tengo colitis ulcerativa y como las bacterias han aumentado por el canal podrido aunque me den los medicamentos no voy a curarme".

La convivencia con animales fue identificada como riesgo adicional. En el sector hay tres porquerizas y los alimentos y el agua que estos animales consumen está contaminada, proviene del caño. Los animales se meten en las aguas residuales y luego deambulan libremente por las casas y los niños juegan con ellos y hay una gran cantidad de mosquitos, roedores y cucarachas.

Aunque disponen de agua potable su manejo es inadecuado puesto que las mangueras que la conducen están en contacto con las aguas negras de los caños y del colector adonde llegan los desechos del Hospital Universitario, del Hospital San Pablo y los desechos humanos que los habitantes botan a las calles o al caño. Cuando llueve los caños y canales se desbordan y las aguas negras entran a las casas.

Un problema expresado es el trauma psicológico no solo por el desplazamiento sino también porque la gente percibe un ambiente hostil de parte de los tradicionales residentes del lugar. Se mencionó que la Universidad de San Buenaventura inició un programa pero no volvió y conocen que tienen servicio de asesoría psicológica pero no en el sector.

Además de estos problemas la gente identificó como necesidades que constituyen además riesgos para la salud, la falta de vivienda adecuada; la falta de empleo para suplir las necesidades de alimentación, entre otras necesidades; la falta de educación y, la deficiente atención del centro de salud.

En esto último, los habitantes mencionan como problemática el que no se les suministran los medicamentos y cuando ello ocurre las "pastillitas" y las "cremas" no resuelven los problemas. Niegan que se adelante ninguna campaña de prevención o promoción por parte de las autoridades.

La mayoría de los asistentes refirió tener carné de certificación de desplazados con el cual reciben atención si aparecen en el registro único de la Red de Solidaridad Social, pero se mencionó también que después de un tiempo son excluidos del sistema de información y no se les atiende. La Red asigna la IPS a la que deben asistir y autoriza el servicio, y no es el desplazado quien elige la institución para la atención. Cuando consultan deben diligenciar el formulario del Fosyga y no siempre reciben toda la atención que requieren; de hecho, la factura de la IPS cubre sólo el servicio que se está prestando pero no aquel al cual va a ser remitido el paciente y esto se identifica como una causa para que no se brinden los servicios adicionales de que no dispone la entidad a la cual se consulta.

"a una señora que es desplazada y tiene el registro no le han querido hacer una ecografía que necesita"

"..a veces uno va a un sitio y allí le dicen que lo atienden en otro lugar y ahí lo mandan a uno para el otro lado", "sobre todo para Los Cerezos que queda como a tres cuadras de Playa Blancas".

Los asistentes del grupo focal del sector de Foco Rojo que se reunió en la escuela comunitaria Luz de Esperanza y que congregó a 51 habitantes de las calles La Arrocera, La Unión, Angostura, 11 de Noviembre, Las Delicias y Pana Negra, concluyeron que los principales problemas de salud de la comunidad son las gripas, fiebres, "rasquiñas", parásitos, diarreas, desnutrición, caries y enfermedades crónicas como el asma y la hipertensión arterial. Se reportaron cuatro muertes en el último año, en tres casos por enfermedades de tipo infeccioso (dengue) y un niño por desnutrición.

"la contaminación está produciendo diarrea, fiebre, problemas de la piel, parásitos y hay muchos niños con problemas en los dientes y es porque hay madres que no tienen principios de higiene y perjudican a su hijos".

".. la desnutrición es frecuente. Se pasa hambre pero más los adultos que los niños" .

Como principales causas de estos problemas se señalaron: las aguas negras de los canales y de la Ciénaga, la falta de alcantarillado en todas las calles y la conexión domiciliaria, los mosquitos y roedores, el aire contaminado por los caños y el humo de la avenida, el manejo inadecuado de las basuras y la falta de higiene de la población.

"Hay muchas basuras porque no tenemos recipientes para eso. El carro pasa a las 10 de la mañana pero la gente que vive en las esquinas de la avenida (la Pedro Romero) no acepta que se deje la basura para que el carro la recoja porque los perros rompen las bolsas y es peor para ellos"

Existe un servicio de fumigación en la zona por el cual se le cobra a la gente $2000, que es prestado no por el Dadis sino por entes privados.

Otras necesidades urgentes son el desempleo, las condiciones y tenencia de las viviendas y el no acceso a otros servicios públicos como agua, luz y gas. No todas las personas tienen estufa y en muchos hogares se cocina con leña en un fogón en el piso hecho con piedras. El agua es de "contrabando" o comprada a intermediarios y la mayoría de las personas vive en arriendo o subarriendo. No hay servicio de electricidad. Electrocosta tiene unos transformadores en la zona con una capacidad de 500 Kws y cuando la gente se "pega" y se rebasa la capacidad, el transformador "explota"; no se reportaron accidentes.

Los niños están vacunados, no todos, y la vacunación la hace el puesto de salud cercano al CAI (sobre la avenida). Los servicios médicos para los desplazados se prestan en el Centro Médico El Ejecutivo, la IPS Los Cerezos, en Prevensalud y en el Hospital San Pablo; los dos primeros no incluidos en el registro que la Red de Solidaridad Social entregó a los investigadores. Las señoras embarazadas llevan a cabo los controles en el puesto de salud; no conocen de los programas de prevención y promoción como el de salud oral o de control de crecimiento y desarrollo, y la población refiere que no es atendida sin carné y no todos lo tienen vigente.

En opinión de los participantes los servicios de salud para población desplazada como para población pobre son regulares y en general nunca se suministran los medicamentos. La población no desplazada refirió insatisfacción con la encuesta Sisben "hay un problema con la encuesta, nos clasificaron mal y nos gustaría que nos repitieran la encuesta, pero que sea más real y acorde con nuestras circunstancias"; se mencionó que era importante que se considerara en la encuesta si la gente tenía o no trabajo. Una afiliada a Coopsalud anotó que "el Sisben sólo cubre lo de la consulta pero no los medicamentos y no tenemos con qué pagarlos", "nos hicieron la encuesta y nos dieron un certificado pero no nos dijeron dónde podíamos ir".

Algunas personas expresaron no tener ningún servicio porque no tienen Sisben, no son desplazadas y tampoco son atendidas como vinculadas. Otros, siendo desplazados, no son atendidos porque ya no aparecen en el registro de la Red.

En el sector de Zarabanda se han contabilizado 220 familias con un promedio de 6 personas por familia. Los asistentes al grupo focal, representantes de 12 familias, expresaron como los problemas de salud que más aquejan a la población, las enfermedades virales, "rasquiña", infecciones de la piel y cuadros infecciosos consistentes en dolor de cabeza, dolor de estómago, fiebre y diarrea. Ha habido muertes por leucemia y son frecuentes los heridos por las riñas callejeras.

Son causas que explican estos problemas las aguas contaminadas con excrementos de los caños, la contaminación por basuras de las calles y los caños, los depósitos de agua contaminados a lo largo de las casas y la carencia de letrinas y alcantarillado. Con respecto a las letrinas la dificultad es que a 50 cms. de profundidad hay agua y no se pueden construir y cuando limpian los caños el material que recogen lo depositan a los lados y vuelve a caer. Los más afectados son los niños. Además, el camión de la basura que entra por el barrio La Magdalena hasta seis cuadras debajo de la avenida (Pedro Romero) no recoge las bolsas con excrementos.

Un riesgo adicional es el contador de luz que instaló Electrocosta, que es insuficiente para las necesidades de las familias que pagan por el servicio. En días anteriores a la visita de los investigadores se reportó la muerte de tres niños por descarga eléctrica. "Quedaron pegados a la nevera" fue la descripción.

"La energía no está legalizada totalmente, hay un contador comunitario pero el problema es que la red no es suficiente para la cantidad de casa que hay, y eso que pagamos $10.000 por casa, igual que las tiendas, y eso es un robo porque los cables los compró la comunidad" (habitante sector Zarabanda).

".... dice (la empresa de energía) que las redes no son aptas para colocar contador por casa y entonces habrá que cambiar las redes y adaptarlas a cada casa, pero Electrocosta dice que no responde" (habitante sector Zarabanda).

"por eso la comunidad se niega a pagar, pero que le cobren lo justo" (líder comunitaria, sector Zarabanda).

Como para las otras comunidades, en Zarabanda el desempleo, los problemas de vivienda y de educación, y las deficiencias en la prestación de servicios de salud son necesidades sentidas.

Se reportó que una buena proporción de niños en edad escolar no tiene acceso a la educación y que existen adultos interesados en continuar o iniciar estudios, pero al igual que en otros casos, el número de cupos en colegios públicos es escaso, tanto para primaria como para bachillerato.

"Hay muchos niños sin estudiar porque los papás no tienen para pagar las matrículas de sus hijos aunque en primaria hay escuelas y cupos sin problema. Para el bachillerato sí hay poquitos cupos en los colegios públicos y el Madre Gabriela San Martín, por ejemplo, queda bien lejos. ...hay un colegio para validación que es el San José".

Hay adultos que quieren estudiar o completar su educación y para ello necesitarían acceder a un colegio nocturno pero no hay ninguno cerca.

Una observación importante durante la visita es el número de muchachos en las esquinas de las calles charlando o jugando, que la comunidad refirió no tienen dedicación ni vinculación escolar y se organizan en bandas para robar y atracar. Se insistió en que hay en la zona un alto consumo de alcohol y sustancias psicoactivas.

De hecho el tema de la seguridad se enunció como uno de los riesgos importantes para la salud de niños y jóvenes, por la existencia de delincuencia común y por los enfrentamientos con la fuerza pública.

"se necesita seguridad sobre todo para los niños. ..mucha delincuencia, problemas de la comunidad. ..por aquí no nos vigilan, no hacen patrullaje, porque no somos nadie..."

Y a la pregunta sobre porqué se necesita vigilancia:

"Porque hay muchos niños pequeños y no queremos que los niños sientan peleas, discordias entre los adultos. Por ejemplo, roban en otra parte y los bandidos se refugian acá porque por acá nadie viene, acá no hay bandidos, vienen de otra parte. Acá somos trabajadores".

"Siempre que hay un robo o algo los bandidos corren para acá, entonces, ¿dónde están los bandidos?. En Zarabanda, y no es verdad. El que se escondan los malhechores acá implica que viene la policía, hacen sus tiroteos y los niños en la mitad. ..Si hay un muerto le dicen a la misma comunidad que los recojan porque no se meten a recogerlo".

La mayor parte de las personas acuden al centro de salud de La Magdalena y a la Policlínica para la atención médica pero la necesidad de acreditar carné de Sisben o registro de desplazado es la principal barrera para el acceso. Los habitantes opinan que los servicios son regulares y que el suministro de medicamentos es completamente deficiente; por ello quienes tienen que pagar por la consulta prefieren acudir a la farmacia por una receta.

De nuevo las quejas sobre el Sisben señalan las dificultades en conocer los resultados de la encuesta o la insatisfacción con el nivel asignado que desconoce las reales circunstancias y capacidad de pago de las personas.

"A uno lo coge un imprevisto sin plata y no se tiene carné de salud. Hay muchas personas que no tienen carné. Se supone que el Sisben es general para todas las personas colombiana, pero pasa que eso lo manipulan los concejales, los senadores; entonces ellos sisbenizan a su gente. Cuando ya la personas que no tiene acceso al Sisben va a sisbenizarse le ponen muchas trabas y a la hora del té, ya grave la personas, es que van a censarla al hospital. El Estado tiene que hacer algo porque hay carnés que no cubren los servicios. ...Los pobres sin Sisben y desplazados sin carné de aquí son como 20 familias"

"En el mes de abril me vine del trabajo, no sentía dolor ni nada, de pronto me dio un dolor en la cara. Tengo un carné de Humana Vivir y no me sirvió para nada, no servía para medicamentos porque el POS nivel 1 sólo cubre a los niños y sólo es para sulfato ferroso, Acetaminofén y purgante".

"Si una persona va de emergencia al hospital universitario, tiene que llevar remisión de la Red (de Solidaridad Social) para que lo puedan atender o si no sacar plata de su bolsillo. Y si le toca sábado o domingo pues a pagar en ese momento y al día siguiente ir a la Red a que le autoricen".

Un problema adicional, particularmente grave en el caso de la población desplazada, es que muchas de las personas no tienen documento de identidad con que acreditarse ante la Personería Distrital y la Red de Solidaridad Social para recibir asistencia.

"Cuando se inició el Sisben mucha gente no lo pidió porque pensó que no servía para nada y ahora es un problema conseguirlo. Lo del Sisben generalmente es por falta de documentación, de documento de identidad. ...Y eso lo están manipulando (la cedulación) por medio del concejal y las cédulas de los desplazados no aparecen desde septiembre".

Para los grupos de las acciones comunales del Once de Noviembre, del sector central del Barrio Olaya y de Comuna Libre que representan a la población pobre de la zona y no incluyen a desplazados, la situación de la salud y sus determinantes son los mismos. La gripa, las enfermedades de la piel como hongos que producen "rasquiña" y las diarreas son los problemas más frecuentes y afectan fundamentalmente a los niños. Se reportó que en días recientes habían muerto dos adultos por diarrea, fiebre y escalofríos.

"..la tosferina que es perjudicial para los niños. Los de tercera edad decaídos. La piel infectada y una rasquiña que no se soporta" (habitante barrio Once de Noviembre).

La contaminación de los caños, los canales y de la Ciénaga, el problema de las disposición final de las basuras, la presencia de mosquitos, cucarachas y roedores que provienen de los caños y la contaminación del aire, fueron reconocidos como los principales causantes de los problemas de salud.

"el principal problema para nosotros es el colector de Miramar" (líder comunitario sector central Olaya)

".. el problema está al lado de la encañada que va tres veces peor que ésta (canal Maravillas). Esta se ve limpia, claro que hablamos de limpia a la enteversa (sic). Usted no puede pasar por ahí porque siente que el estómago se le sale" (líder comunitario Once de Noviembre).

En estas comunidades también se destacó el problema de la seguridad, fundamentalmente en función de los "invasores" de la Ciénaga que perpetúan el problema de la contaminación y se conectan ilegalmente al agua y luz disminuyéndose la presión y el voltaje de quienes en el sector pagan por los servicios. Aquí un problema adicional es el de la estratificación de la zona para el pago de servicios públicos porque es más alta que lo que sus residentes consideran pueden pagar.

A diferencia de los grupos conformados fundamentalmente por personas desplazadas, los habitantes de estos barrios son trabajadores, algunos en el sector formal de la economía y muchos son propietarios del terreno donde han construido sus casas. Disponen de agua potable y servicio de energía eléctrica. Tienen servicios sanitarios en las casas pero conectados al caño o a los canales y no disponen de alcantarillado.

Con respecto a la atención en salud hay diferentes opiniones según si se pertenece al régimen contributivo, si se es beneficiario de los subsidios a través del Sisben o vinculado. En general se percibió inconformidad con el proceso de sisbenización y asignación de subsidios.

"El Sisben es para personas de escasos recursos pero conozco personas que están bien y tienen Sisben y otras que en verdad lo necesitan y no lo tienen. Entonces, ¿dónde queda eso de que es para personas de bajos recursos?. ...personas que están afiliadas al seguro social y cafesalud y también tienen Sisben, le están quitando la oportunidad a otra personas que realmente lo necesita" (Líder Comuna Libre).

"Yo tengo Sisben de Magangue y acá en Cartagena no me sirve y no nos atienden porque mi esposa e hija tienen problemas renales y eso no lo cubre el POS".

Los servicios son considerados regulares porque no son completos o en los exámenes o con respecto a los medicamentos debido a la falta de insumos en las instituciones.

"La salud es pésima, la atención. No hay medicamentos, los facturan como si los hubieran entregado y no. En la Policlínica uno tiene que comprar la anestesia, guantes, algodón para que lo atiendan" (líder comunitario sector central Olaya).

"Yo tenía un problema de urólogo, me pusieron unas sondas y a los 15 días ya estaba bien. Me curé rápido. Me tiene asombrado porque antes de eso yo tenía problemas cada rato y ahora no. Me atendieron bien y pagué sólo $5.000.oo" (Habitante Once de Noviembre).

Algunas personas están afiliadas a Salud Total como independientes y la mayoría de quienes reciben subsidios pertenecen a Coosalud ARS.

En general, un hallazgo importante de las reuniones con todos los grupos y las entrevistas con líderes cívicos y comunitarios es que las comunidades han elevado múltiples quejas ante las entidades oficiales como la Alcaldía, la gobernación de Bolívar, la Personería Distrital y las secretarías de salud, vivienda, desarrollo y participación social y obras públicas. Y a la vez que se han hecho reclamos se han presentado propuestas como ya se ha descrito y se describe en las siguientes secciones.

2.7. Atención a la población desplazada y pobre de la zona sur oriental

Como ya se mencionó, la mayor parte de los desplazados asentados en el sector sur oriental provienen fundamentalmente de los departamentos de Bolívar, Córdoba, Chocó y otros de la costa atlántica.

Los motivos del desplazamiento y el actor causante son un tema difícil de explorar entre la población. Del total de 10304 familias encuestadas por Pastoral Social entre 1996 y 2001, sólo 5616 informaron sobre los motivos del desplazamiento, siendo el miedo la causa en más del 90 por ciento de los casos y en el 10 por ciento restante el asesinato de familiares y conocidos, la desaparición forzada y la amenaza. Los actores causantes del desplazamiento fueron en su orden: los paramilitares, 46.6 por ciento, la guerrilla, 17.3 por ciento, y la delincuencia común el 6.3 por ciento.

Por estas razones, el 74.1 por ciento del total de desplazados de la ciudad prefiere permanecer en la zona que retornar al lugar de donde salió, 3.8 por ciento; e incluso el 22 por ciento aceptaría ser reubicado. En la zona sur oriental si bien el porcentaje de quienes desean permanecer en el lugar donde habitan es alto, 57.4 por ciento y el de quienes desean retornar es muy inferior al del resto de los desplazados de la ciudad general, apenas el 0.4 por ciento, el 42.2 por ciento aceptaría la reubicación, lo cual es explicable dadas las difíciles condiciones ambientales y habitacionales de la zona ya descritas.

Las necesidades expresadas por la población son, sin embargo, grandes y variadas. Lo encontrado por Pastoral, Tabla No. 10, expresa bien la situación de esta población. Más del 50 por ciento de las familias expresaron como necesidades más urgentes la alimentación, la salud y el trabajo. El 9.8 por ciento de las familias no informó sobre necesidad.

La ayuda reportada no se corresponde con las necesidades. 2982 familias, 28.9 por ciento, reportaron no haber recibido ayuda y 3558, 34.5 por ciento, no informaron. Del total restante que informó y recibió algún tipo de asistencia, Tabla No. 11, en 38 por ciento la ayuda consistió en mercado, medicinas en el 19.2 por ciento, y alojamiento en 14.3 por ciento.

Tabla No. 10   Familias desplazadas según tipo de necesidad expresada, 1996-2002

Fuente: Pastoral Social, informes ene-96 a sep- 2000; sep. 2000- 2001

Tabla No. 11   Familias desplazadas según tipo de ayuda recibida, 1996-2002

Fuente: Pastoral Social, informes ene-96 a sep- 2000; sep. 2000- 2001

En los diálogos con los líderes del asentamiento de desplazados en el sector de Playas Blancas las necesidades prioritarias expresadas fueron: vivienda, ingresos, alimentos, salud y educación y servicios públicos. Esta comunidad estaba a la expectativa de ser reubicada en un proceso liderado por la Red de Solidaridad Social y Corvivienda y ya se había producido un primer intento. Cuatro meses atrás se propuso la reubicación transitoria de estas familias en Bayunca, un sector aledaño a la Ciénaga, para adelantar un proyecto integrado que incluía vivienda y un proyecto agrícola con peces y porquerizas. Una vez la comunidad había limpiado el terreno donde asentarían se emprendieron acciones legales en su contra y el proyecto fracasó.

En la propuesta que estas familias hicieron a Corvivienda en enero de 2002 se describen con mucho detalle las condiciones de vida que justifican la reubicación:

"La comunidad de Playa Blancas está conformada por 40 familias de desplazados, está integrada por personas que emigraron de Ungía (Chocó), Macayebo (Bolívar) y Cesar.

En la actualidad se trabaja con base en el esfuerzo propio, ayuda mutua, igualdad de derechos, sentido de superación mediante grupos de trabajo.

Llegamos a la ciudad de Cartagena huyéndole a la violencia que azota el país y que se ha agudizado en las últimas décadas con la profundización del conflicto armado que ha cobrado miles de muertes y una cifra aproximada de tres millones de refugiados internos en todo el país.

Somos un número aproximado de 150 personas entre adultos y niños, nos ubicamos en el barrio Olaya Herrera en el sector de Playas Blancas que está ubicado en los límites con la Ciénaga de La Virgen y desde el principio de nuestra ubicación allí hicimos gestiones con diferentes entidades tanto gubernamentales, como privadas con el objetivo de buscar una reubicación ya que este lugar de la Ciénaga, no es apto para el desarrollo de la vida humana. Nos tuvimos que ubicar en él por la necesidad en que nos encontramos y por ser un lugar en donde dadas sus condiciones físicas y ambientales ninguna persona o institución nos reclamaría por estar allí. Desde el primer lugar de estar allí hemos tenido que afrontar las adversidades del lugar, las enfermedades tanto de tipo infecciosas como diarreas, gastrointerites (sic), IRAS, EDAS y enfermedades de la piel. Como también las inclemencias de las lluvias que en el mes de noviembre (de 2001) se agudizaron y pusieron en verdadero riesgo la seguridad de nuestra comunidad y en mayor grado la de los niños quienes en varias ocasiones estuvieron a punto de morir en las aguas pestilentes de la Ciénaga. Por esta razón tuvimos que ubicarnos, con la ayuda de varias instituciones en un centro de salud cercano a la zona el cual se encontraba abandonado" (Comité de Desplazados de Playa Blancas 2, 2002).

El centro de salud a que se hace referencia queda ubicado sobre la avenida Pedro Romero entre los sectores Magdalena y Zarabanda frente al cementerio del Olaya y en él se ubicaron 10 familias, cerca de 60 personas, en grave estado de hacinamiento y precariedad del lugar que no disponía de baño, sólo cuatro habitaciones y un patio donde se cocina. La mayoría de los niños, menores de cinco años, presentaban lesiones de piel y desnutrición, y se conoció de una mujer en puerperio inmediato cuyo parto había sido atendido en el sitio por las vecinas.

Sigue la descripción:

"Cartagena es una de las ciudades que más familias desplazadas recibe a diario. Estas familias se ven en la obligación de ubicarse en los cordones de miseria de las grandes capitales. En estas ciudades somos tratados de manera indiferente por los habitantes originarios de ellas que nos ven como competente en actividades productivas, ante el alto índice de desempleo en todo el país.....Otro de los aspectos más graves es el de la vivienda ya que los lotes y construcciones en las capitales están fuera del alcance económico de nuestras familias ya que la mayoría de ellas nos desplazamos únicamente con lo que traíamos puesto" (Comité de desplazados de Playas Blancas 2, 2002).

"En nuestra condición de desplazados nos encontramos viviendo en un lugar que no es apto para la vida humana por estar ubicado dentro de la Ciénaga de La Virgen. En muchas ocasiones hemos sido visitados por agencias internacionales de cooperación internacional y de derechos humanos, las cuales se han quedado sorprendidas por las condiciones de indignidad en las que vivimos, pretender que allí se realice cualquier proyecto de reparación o mejora de vivienda sería seguir luchando contra la corriente.

Por eso se hace de imperiosa necesidad la reubicación de nuestras familias, por parte del estado. Ya que nosotros no nos encontramos acá por nuestro propio gusto si no, que fuimos expulsados en nuestra contra de nuestras casas. Aún no podemos hablar en un regreso ya que la situación de orden público es cada vez peor en todo el territorio nacional.

Las circunstancias nos obligan a salir del sitio en que nos encontramos por no presentar normas higiénicas y de salubridad aptas para el ser humano, porque somos presa de los excrementos, aguas negras y basuras, que demuestran la Ciénaga.

En cuanto al puesto de salud donde se encuentra la población infantil vemos la ploriferación (sic) de epidemias, enfermedades de la piel y alteración de la conducta normal de los niños.

La inseguridad del sector por ser cuna de drogadictos y hampones quienes en varias ocasiones nos han amenazado y atentado en contra de la comunidad violándose el derecho a la igualdad" (Comité de desplazados de Playas Blancas 2, 2002)

Con estos argumentos la población pide la reubicación en condiciones de seguridad y con garantía de alimentación, salud y viviendas con acceso a servicios públicos, para emprender proyectos productivos de auto sostenimiento y de escuelas y centros de atención para el cuidado de los niños. En la segunda visita se comprobó que estas familias habían sido reubicadas en el barrio El Pozón, pero los terrenos que habían dejado ya habían sido colonizados por nuevas familias desplazadas y se desconoce las condiciones de los anteriores pobladores.

Ahora bien, la entidad responsable de la atención a la población desplazada es la Red de Solidaridad Social, que no realiza intervención directa sino a través de los demás entes públicos y con organizaciones privadas con las que contrata la asistencia. Se encarga de la atención inicial de urgencias o fase humanitaria y de la atención subsiguiente luego que las personas se han certificado como desplazadas por la violencia, y sólo en esos casos (Yepes De Los Ríos, 2002).

Para recibir ayuda del gobierno las familias que han sido expulsadas de su territorio por un actor armado deben certificar su condición de desplazadas. Para ello deben presentar declaración ante el Ministerio Público (la Personería Distrital en Cartagena) a través del Formato Único de Declaración, en el cual se consignan los sitios de expulsión y de llegada, las fechas correspondientes, el nombre del declarante y de los miembros de su familia y algunos aspectos sociodemográficos, y sobre las razones y hechos del desplazamiento.

Una vez declarado su estado, los desplazados deben presentarse ante las oficinas de la Red donde se diligencian los formatos de caracterización básica del hogar y de seguimiento de las ayudas entregadas. Se presentan sólo aquellos quienes han recibido la confirmación del Ministerio Público mediante el Formato de Valoración de Declaraciones. La Red y las ONG contratadas por ella para administrar y prestar la labor de asistencia humanitaria (Pastoral Social, por ejemplo), procesan la información y la entregan a las secretarías departamentales a fin de que se informe a las distintas entidades del estado de las personas para la entrega de los servicios, incluidas las IPS.

En salud, la Red otorga también certificación a las IPS que prestarán servicios y que los desplazados pueden escoger del listado. Las personas que tienen Sisben no son beneficiarias de las ayudas del Estado y entran a recibir servicios de salud como beneficiarias del régimen subsidiado o vinculadas. No obstante, en la práctica, para acceder a los servicios de salud las personas desplazadas requieren autorización de la Red, la que asigna las IPS para consulta, contradiciéndose lo establecido por las normas y lo referido por la propia dirección de la entidad.

"Una persona que por tener tres años de ser desplazado ya la red no le autoriza atención médica porque ya debería estar subsidiado. Hay una señora de la Calle Colombia que tiene una situación terrible, tiene once hijos y todos enfermos" (Líder comunitaria calle Colombia).

Otras organizaciones de protección y de la iglesia, contratadas por la Red, tienen un importante papel en administrar y prestar la labor de asistencia humanitaria a las personas desplazadas asentadas en el sector del sur oriente, a través de las Unidades de Atención y Orientación. Estas son: La Cruz Roja Colombiana, seccional Bolívar; la Pastoral Social y el Codhes.

Sin embargo, la organización con más fuerte presencia entre los desplazados de la zona sur oriental es la Asociación Nacional de Ayuda Solidaria, Andas. Una organización de derechos humanos, sin ánimo de lucro y de base social, con trece sedes regionales, una de ellas en Cartagena. Su objetivo es la organización de los desplazados y víctimas de la violencia política en Colombia y la promoción de procesos organizativos autogestionarios para el desarrollo y reconstrucción de los proyectos de vida de la gente, a través de la asistencia humanitaria y la solidaridad.

Andas Cartagena funciona con una junta directiva de pocos miembros que adelantan seis programas. El programa de acompañamiento para la atención inicial y los trámites para la consecución de ayuda ante las entidades oficiales. El programa de organización que pretende reconstruir el tejido social y los sueños colectivos al interior de los asentamientos de familias campesinas desplazadas para superar la traumática situación vivida. El proyecto de apadrinamiento escolar financiado por Amigos Andas Suiza, que consiste en el aporte económico para niños y jóvenes de familias campesinas desplazadas y en este año beneficia a 108 niños de la Calle Maravillas del sector sur oriental. El proyecto de cedulación y registros de los desplazados, indispensables para tramitar ayuda ante las entidades estatales. Por último está el proyecto de economía solidaria que pretende impulsar empresas productivas para que las familias generen ingresos puedan recuperar su nivel de vida; en esta iniciativa funcionan los mercados móviles y las peluquerías (Ruiz y Jiménez, 2002).

En la zona visitada no ocurre lo que con otras poblaciones de desplazados como los asentados en el barrio Nelson Mandela que tienen soluciones de más largo plazo y reciben ayuda de múltiples entidades de gobierno y ONG. No en vano se llama popularmente al Mandela la "zona del turismo social".

Atención en salud

Una de las características más importantes encontradas en este trabajo es la escasa sistematización de la información epidemiológica y sobre los servicios existente en Cartagena, y la ausencia de estratificación de los datos por zonas o grupos de la población. Esto en parte es debido a las características de la organización del sistema de salud y de los servicios de atención en Cartagena. Como distrito turístico la ciudad tiene presupuesto propio y entidades para la prestación de los servicios sociales, y no depende de los recursos y actividades propuestas por el departamento de Bolívar.

Además de las instituciones privadas, la salud en la ciudad es función del Dadis, responsable de la ejecución del Plan de Atención Básica, de la vigilancia epidemiológica y del pago de la prestación de servicios médicos a la población vinculada y subsidiada en la red pública de instituciones de primero, segundo y tercer nivel de atención a cargo de la Empresa Social del Estado de Cartagena, algunas por contrato como el Hospital San Pablo y el Hospital Universitario que son entes departamentales. Ver Mapa No. 4

Si bien en la ciudad está la sede de la Secretaría Departamental de Salud, Dasalud, ésta se encarga de la atención y vigilancia epidemiológica, así como de algunas funciones para la asistencia a desplazados para la población del resto del departamento excluida Cartagena, como la asesoría de los comités departamentales y municipales para la atención a esta población. La existencia de desacuerdos entre ambas entidades con respecto a la competencia en materia de vacunación y de otros programas de vigilancia en salud pública, fue señalada en las entrevistas como un problema para la solución de problemas de salud de la población del distrito.

Mapa No. 4     Distribución de IPS en Cartagena

La atención médica curativa a desplazados en Cartagena la realizan 25 instituciones prestadoras de servicios, públicas y privadas, autorizadas por la Red de Solidaridad, y se paga con cargo a los recursos de la subcuenta ECAT para enfermedades catastróficas del Fondo de Solidaridad y Garantía. En general, cualquier IPS que cumpla los requisitos esenciales puede acceder y competir por los recursos para la prestación de servicios a desplazados.

Hasta el mes de mayo, las entidades autorizadas eran: Viva IPS, Probienestar en dos sedes, Prevensalud, Profamilia, el Hospital san Pablo, la Maternidad Rafael Calvo, el Club de Leones, Liga contra la Epilepsia, Cruz Roja Colombiana, el Hospital Infantil Casa del Niño, la IPS San José de Clemencia, Salud Segura, la ESE de Cartagena, el Instituto de Cardiología del Caribe, dos sedes de Plena Salud, el Centro Médico Renacer, el Centro Ocular de Miopía Visión Caribe, el Hospital Universitario, la Policlínica Galenos, Asodecar y Asiensa IPS.

De éstas, la población participante de los grupos focales refirió fundamentalmente acudir a la IPS San José de Clemencia, que sólo atiende población desplazada y queda en la zona sur oriental; a la sede seccional de la Cruz Roja y a Prevensalud (Red de Solidaridad Social, 2002). Sin embargo, por los registros del aplicativo de la subcuenta de enfermedades y eventos catastróficos EACT del Fosyga, entre el 1 de enero y el 15 de julio de este año siete instituciones más presentaron reclamaciones por servicios prestados a la población desplazada: el Hospital Naval, la clínica del ISS Enrique de la Vega, el Hospital de Bocagrande, la ESE local San Fernando, la Policlínica San Fernando, el Centro Médico Comfamiliar y el centro de salud Nazareth IPS (Fosyga, 2002).

En el pasado las secretarías departamental y distrital captaban recursos y hacían convenios con los hospitales para la atención a los desplazados. Desde su nacimiento, la Red de Solidaridad Social maneja toda la atención en salud para esa población, hace los convenios con las ONG y centros asistenciales y el departamento y el distrito sólo asesoran a los entes públicos para la atención integral (Dasalud, 2002).

En la zona sur oriental trabajan cerca de 20 brigadistas del servicio distrital de salud en actividades de salud oral, citología, cáncer de cuello uterino y campañas sobre el maltrato infantil y saneamiento básico. La principal dificultad para el trabajo en la zona son las dificultades de acceso por razones de seguridad; siempre se requiere la compañía de un líder de la zona para entrar.

Son proyectos a emprender vincular a la comunidad de la zona sur oriental en las campañas y en los diagnósticos tal como ocurre con el sector del sur occidente y se espera montar también en la zona las GUAIRAS, unas unidades de rehidratación oral como mecanismo para disminuir la mortalidad infantil. Las actividades en las que se cuenta con participación comunitaria son las previstas en el PAB particularmente para las actividades de manejo ambiental, vacunación animal y control de plagas y roedores. La principal limitación para este trabajo está en la incapacidad de obtener recursos adicionales a los contemplados por el PAB para contratación de mano de obra adicional (Ramos, 2002).

Sin embargo la percepción de la población tanto de desplazados como de pobres del sector es que los servicios de salud que se prestan no son buenos. Para referirse a la atención en salud que reciben, los desplazados opinan que los servicios son malos e incompletos y no se dan los medicamentos.

"Yo tuve una enfermedad en los próximos días. Un sueño, un sueño, un sueño y una rasquiña. Fui a San José de Clemencia y me dieron unas tabletas pero nada. Fui donde un médico privado que me recetó unas tabletas que valían $1800 cada una, no me cobró la consulta, yo me compré los medicamentos y me curé. Es que la medicina que sirve es la que uno paga" (D.S., líder comunitario del sector de Playa Blancas).

"Los programas se dan y se hacen pero no con la prioridad que debería sino como los quieran dar. Por ejemplo, los trabajadores sociales que creen que su trabajo es detrás de un escritorio y no que deberían venir a la zona, visitar las partes más necesitadas y constatar que lo que se dice es cierto, pero no lo hacen.

Lo de los canales se trató de solucionar con un problema de solo sólidos pero quedó en letras muertas como toda aquí. Así como la Constitución Política que dice que la educación y la salud deben ser gratuitas, pero vaya al hospital San Pablo sin dinero o sin Sisben a ver si lo atienden.

...Centros de salud tenemos aquí al lado, que es el centro de salud República del Líbano. Hemos luchado con el Dadis para que atiendan por lo menos doce horas diarias pero no han hecho caso. Que porque tenemos la Policlínica y la Clínica de La Candelaria que son públicas y como siempre lo público, no hay gasas, no hay nada, insumos no hay y no es culpa de los que trabajan ahí sino de los que administran la salud" (S.C., líder cívico sector central)

La ONG Médicos Sin Fronteras-España realizó algunas de brigadas de salud con la población del asentamiento de Playas Blancas (Ayala, 2002). Una vez atendida la emergencia se retiraron, dado que no son una institución que genere proyectos sostenibles a largo plazo; una vez cumplen con dar la atención médica básica o cuando el sistema de salud ofrece respuesta terminan su función.

No se conoció de las entrevistas con instituciones, ni del trabajo con los participantes en los grupos focales, de otras iniciativas o proyectos en salud.

3. Aspectos normativos de la atención en salud para la población desplazada,pobre y vulnerable

Se define como desplazado por la violencia a toda persona que se ha visto forzada a migrar dentro del territorio nacional, a abandonar su localidad de residencia y sus actividades económicas habituales, porque su vida, integridad física, seguridad o libertad personal han sido vulneradas o se encuentran directamente amenazadas por razones del conflicto armado interno, disturbios y tensiones interiores, violencia generalizada, violaciones masivas de los derechos humanos, infracciones al derecho internacional humanitario u otras circunstancias emanadas de las situaciones anteriores, que puedan alterar o alteren drásticamente el orden público (Ley 387 de 1997).

Hay un tipo de desplazamiento de orden social no contemplado en las definiciones anteriores que en Colombia actualmente es de magnitudes alarmantes. Este desplazamiento no es generado principalmente por razones de violencia sino por las dificultades socio-económicas de individuos y poblaciones, dada la crisis económica y las altas tasas de desempleo, subempleo e informalidad. La confluencia del desplazamiento por la violencia y del desplazamiento social constituyen un fenómeno complejo no reconocido por el Estado y sus políticas.

3.1. Lineamientos generales para la atención de la población desplazada

Desde el gobierno, las políticas para la atención de la población desplazada por la violencia se proponen articuladas con las acciones del Estado orientadas a lograr la prosperidad económica y social, el fortalecimiento de la seguridad nacional y el logro de la paz; a lo cual se le da forma específica en el Plan Nacional para la Atención Integral de la Población Desplaza (Decreto No. 173 de 1998; Conpes 3057 de 1999).

La atención en salud es uno de los componentes del Plan que dispone de dos grandes estrategias relacionadas con la atención en salud: la primera se refiere a la atención humanitaria de emergencia y, la segunda, a la consolidación y estabilización socioeconómica de los desplazados^[4] . Ambas incluyen lineamientos y programas específicos para la atención en salud de la población desplazada y a ellos se tiene derecho en virtud de la Ley 387 de 1997 y del decreto reglamentario 2569 del año 2000.

3.1.1. Atención humanitaria de emergencia

Se define como "la ayuda temporaria e inmediata encaminada a acciones de socorro, asistencia y apoyo a la población desplazada, a fin de mitigar las necesidades básicas en alimentación, salud, atención sicológica, alojamiento, transporte de emergencia, elementos de hábitat interno y salubridad pública" (Art. 20 del Decreto 2569 del año 2000), bajo estándares mínimos de calidad, y mediante la alianza entre las agencias del gobierno, el sector privado, las ONG, la iglesia y las agencias internacionales especializadas.

El derecho a la atención humanitaria de emergencia se extiende por un tiempo máximo de tres meses prorrogable por otros tres. Los municipios, distritos y departamentos son responsables de la solicitud, gestión y ejecución de los recursos para la atención humanitaria de emergencia. La atención debe darse de manera preferencial y diferenciada a los grupos desprotegidos y vulnerables como los niños; los jóvenes entre 12 y 18 años; las mujeres cabeza de hogar, gestantes y lactantes; la población discapacitada víctima del desplazamiento y los grupos étnicos minoritarios.

El Decreto 173 de 1998 concibe la atención integral en salud brindada a los desplazados dentro de la estrategia de atención humanitaria de emergencia como un derecho cuyo diseño y ejecución es responsabilidad del Ministerio de Salud, el Instituto Colombiano de Bienestar familiar, ICBF, la Cruz Roja Colombiana y las direcciones departamentales y locales de salud. Se entiende por atención integral en salud, el conjunto de acciones de promoción de la salud, prevención y curación de la enfermedad, la atención psicosocial y la rehabilitación (Decreto 173 de 1998) que se realizan bajo el marco de la Ley 100 de 1993, los decretos 412 de 1992 y 1283 de 1996, los acuerdos 59 y 85 de 1997 del Consejo Nacional de Seguridad Social, CNSSS, y los lineamientos sobre atención psicosocial, entre otros.

En la fase de atención humanitaria de emergencia, y aún en la de consolidación y estabilización socioeconómica, las enfermedades de los desplazados, y también las necesidades de promoción, prevención y rehabilitación, pueden ser atendidas por las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas con cargo al Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga.

El Acuerdo No. 59 de 1997 declaró el desplazamiento masivo por causa de la violencia como evento catastrófico y otorgó el derecho al acceso a servicios de salud para la atención de la enfermedad derivada de la exposición a riesgos debidos al desplazamiento; en el acuerdo 85 de 1997 se adicionan a los beneficios otorgados por el acuerdo No. 59 aquellos derivados de riegos medioambientales, nutricionales y psico-sociales inherentes al desplazamiento de la población afectada; el Acuerdo 44 del mismo año fijó los criterios de distribución de los recursos de la subcuenta de promoción del Fosyga; el Acuerdo No. 64 de 1997 prioriza la asignación de recursos de la subcuenta de solidaridad y promoción del Fosyga para la atención del trauma mayor causado por la violencia; el Acuerdo 77 de 1997 obliga a las IPS a prestar los servicios de salud a la población desplazada afiliada al régimen subsidiado sin límite territorial y aún cuando no exista contrato directo con las ARS; y los Acuerdos 72 y 74 amplían el POS subsidiado, adicionan la rehabilitación y el trauma mayor para los hospitales en las zonas de conflicto y promueven la convivencia pacífica y la rehabilitación física funcional. El Acuerdo número 185 de diciembre de 2000 define el procedimiento aplicable a las reclamaciones para el pago de los servicios de salud prestados a la población desplazada y abre la posibilidad de que la atención sea brindada por cualquier entidad prestadora de salud privada o pública, en todo el territorio nacional.

La asistencia que garantizan esas normas incluye servicios médico-quirúrgicos, atención de urgencias, hospitalización, tratamiento, servicios de ayuda diagnóstica, provisión de medicamentos, transporte de pacientes, rehabilitación, promoción y prevención.

3.1.2. Consolidación y estabilización socioeconómica

Se entiende por consolidación y estabilización socioeconómica de la población desplazada por la violencia, la situación mediante la cual ésta accede a programas que garanticen la satisfacción de sus necesidades básicas en vivienda, salud, alimentación y educación a través de sus propios medios o de los programas que para tal efecto desarrollen el Gobierno Nacional y las autoridades territoriales, en el ámbito de sus propias competencias y de acuerdo con la disponibilidad presupuestal (Art. 25 del Decreto 2569 del año 2000).

La estrategia de consolidación y estabilización socioeconómica se orienta a la atención de los desplazados a partir del momento en el cual esta población decide retornar voluntariamente a su lugar de origen, o cuando decide reubicarse en otra zona, urbana o rural, porque el retorno voluntario no puede llevarse a cabo. En esta condición el Estado se compromete a brindar a los desplazados condiciones de seguridad y sostenibilidad económica y social y contribuir al desarrollo local y regional de las zonas que se constituyan en receptoras de población desplazada (Decreto 173 de 1998).

Cuando el retorno o la reubicación se produce en una zona rural, la estrategia de consolidación y estabilización socioeconómica ofrece a los desplazados, según el caso, acceso a distintos programas de reforma agraria y desarrollo rural campesino (tierras, crédito y asistencia técnica), capacitación técnica agropecuaria, infraestructura básica (dotación de sistemas de saneamiento básico y construcción o mejoramiento de vivienda rural), comercialización de productos agropecuarios, seguridad alimentaria, capacitación para la organización, participación y gestión comunitaria en zonas rurales.

Si por el contrario el retorno o la reubicación se produce en una zona urbana, la estrategia ofrece acciones integrales de desarrollo, vivienda y equipamiento urbanos; acceso a proyectos productivos y de generación de ingresos como capacitación técnica, reinserción laboral y créditos y, capacitación para la organización, participación y gestión comunitarias, entre otros.

En ambos casos, retorno o reubicación, se ofrece a los desplazados acceso a los programas sociales de salud y educación con particular atención a los niños, mujeres y personas de la tercera edad. La atención en salud se concibe como continuidad de la atención integral en salud que se ofrece desde la fase de la atención humanitaria de emergencia.

En particular, se promete la afiliación de la población desplazada al régimen subsidiado de la seguridad social en salud como una responsabilidad cuyo cumplimiento debe ser garantizada por las entidades territoriales (ver numerales 2.3.1.4 y 2.3.2.4 del Decreto 173 de 1998 del Ministerio del Interior). Como se ha dicho antes, el Acuerdo 77 de 1997 define la forma y condiciones de operación del régimen subsidiado y obliga a cualquier IPS a prestar servicios de salud curativos, de rehabilitación, promoción y prevención a la población desplazada asegurada sin limitación territorial y aun cuando no exista contrato directo con las ARS. Se supone que al lograrse la afiliación al régimen subsidiado de la población desplazada ésta pierde las garantías que en materia de atención curativa y asistencial se le otorgaban mediante los acuerdos 59 y 85 de 1997 en los que se declaró el desplazamiento como evento catastrófico.

Igualmente, los desplazados pueden ser beneficiarios del Plan de Atención Básica, PAB, un plan de acciones de salud pública (promoción de la salud, prevención de la enfermedad, vigilancia en salud pública y control de factores de riesgo) con altas externalidades, orientado a la colectividad, a cargo del Estado, y del cual son responsables los entes territoriales.

El Ministerio de Salud y la Consejería Presidencial para Desplazados son los encargados de diseñar y ejecutar proyectos de rehabilitación psicosocial para los desplazados por la violencia a través de organizaciones que certifiquen experiencia en el trabajo con poblaciones vulnerables (Decreto 173 de 1998).

La atención en salud de la población indígena desplazada debe llevarse a cabo según lo dispuesto por el Decreto 1811 de 1990, y si son afiliados al régimen subsidiado, los beneficios, red de prestadores y formas de prestación deben ser ajustados y concertados con las comunidades indígenas, según lo dispuesto por el Acuerdo No. 72 de 1997 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

De lo anterior se infiere que las personas desplazadas objeto de la estrategia de consolidación y estabilización socioeconómica que no caigan en la categoría de beneficiarios del régimen subsidiado o contributivo, o que tampoco se beneficien como población especial, pueden ser clasificadas como beneficiarias vinculadas del Sistema General de Seguridad Social en Salud, SGSSS, según la reglamentación específica que al respecto tenga cada ente territorial.

En síntesis, en este planteamiento la atención en salud parece orientarse en dos sentidos. De un lado, la relacionada con la atención de emergencia durante los tres primeros meses en fase aguda del desplazamiento, y la segunda, con una atención de salud en una fase más estable del asentamiento del desplazado, pero restringida sólo a los siguientes tres meses.

En ambos casos la atención tiene el carácter de integral, pero mientras en la primera algunas actividades y procedimientos se apoyan más en organismos de socorro dado el carácter agudo de la emergencia, en la segunda, la responsabilidad recae en el sistema de seguridad social en salud, el Ministerio de Salud, el Consejo Nacional de Seguridad Social y los entes territoriales, además de otras entidades responsables de acciones de alguna manera relacionas con la salud. Una vez la condición de desplazado deja de ser reconocida legalmente, los derechos de esa población en materia de salud son regidos en su totalidad por la normatividad del sistema de salud.

Lo otro que se infiere es que más allá de los beneficios que a los desplazados ofrece el SGSSS, podrían organizarse programas de atención en salud de impacto colectivo con las características de la Atención Primaria en Salud, APS, y de la Promoción de la Salud, PS, articulando los beneficios ofrecidos por los distintos programas de la estrategia de atención humanitaria de emergencia y de consolidación y estabilización socioeconómica.

Esta sería una opción de intervención cuyo carácter de integración iría más allá de la articulación de las acciones de prevención, curación y rehabilitación propias del sector salud, hasta lograr una relación inter-sectorial y coordinación interinstitucional más amplia que la que ofrece el actual sistema de seguro, que haría más efectivas las repercusiones en salud de las acciones de los programas contemplados en el Plan nacional para la atención integral de la población desplazada, dadas las características extra-sectoriales de muchos de los determinantes de los problemas de salud de estas poblaciones.

Los lineamientos generales del plan de acción para la atención de la población desplazada orientan que las acciones trasciendan el enfoque asistencialista y puramente de emergencia, fortalezcan las capacidades de las comunidades afectadas, aborden el diseño y la ejecución de las acciones bajo un enfoque poblacional y territorial que tenga en cuenta las particularidades regionales y locales, de género, étnicas, y las costumbres y tradiciones de la población desplazada. En la ejecución de los planes, programas, proyectos y acciones debe involucrarse a la sociedad civil, al sector privado y a los entes territoriales y demás instituciones públicas, directamente o mediante convenios de financiación o co-financiación.

Además, por mandato de la Ley 387 del 97 (Art. 5º), se ha previsto la constitución del Sistema Nacional de Atención a la Población Desplazada, SNAIPD, integrado por el conjunto de entidades públicas, privadas y comunitarias que realizan planes, programas, proyectos y acciones específicas tendientes a la atención integral de la población desplazada en los frentes de tierras, vivienda, educación y salud, entre otros. El SNAIPD tiene un Consejo Nacional que actúa como órgano consultivo y asesor pero que ha sido encargado de formular la política y de garantizar la asignación presupuestal. La Red de Solidaridad Social actúa como entidad coordinadora del Sistema siguiendo tres criterios básicos: descentralización regional y local, coordinación entre distintas instituciones, y participación de los afectados en la toma de decisiones, en la gestión de acciones y en el control social de las mismas.

Como forma de apoyo territorial al SNAIPD, y de acuerdo con la Ley 387 y su Decreto Reglamentario No. 2569 del 2000, se ha definido la creación de comités municipales, distritales y departamentales para la prevención del desplazamiento forzado y la atención integral a la población desplazada por la violencia. Estos comités tienen entre sus funciones: "coordinar y adoptar medidas de ayuda humanitaria de emergencia tendientes a aliviar las necesidades más urgentes de la población desplazada" (numeral 2, Art, 33, Decreto 2569 del año 2000) y "diseñar y poner en marcha programas y proyectos encaminados hacia la atención integral de la población desplazada por la violencia, conducentes al logro de la estabilización socioeconómica de esta población" (numeral 7, Art. 33 del Decreto 2569 del año 2000). Han sido diseñados para procurar la gestión territorial, la articulación interinstitucional, privada y comunitaria de las acciones, para priorizar las acciones a desarrollar en los diferentes frentes de trabajo y para convocar la participación de los desplazados en la toma de decisiones.

De igual manera se ha previsto la constitución de mecanismos operativos, las llamadas Unidades de Atención y Orientación, UAO, y la creación de Mesas Permanentes de Trabajo con Población Desplazada para facilitar la participación de la población y sus organizaciones en materia de concertación, control y veeduría, en términos de la identificación de necesidades, priorización y seguimiento de proyectos.

Los programas, proyectos y acciones del Plan se financian, en el caso de salud, con los recursos específicos del sistema de seguridad social en salud, pero además con las otras fuentes previstas por el Decreto 173 de 1998. Estas son: el Fondo nacional para la atención de la población desplazada por la violencia, el Fondo nacional de calamidades, aportes territoriales y los aportes con destinación específica para atención de la población desplazada provenientes de la cooperación internacional, entre otras.

3.2. Perspectivas para el desarrollo de la Atención Primaria en Salud, APS

Ninguno de los mecanismos organizativos y de participación descritos ha sido diseñado específicamente para el sector salud sino para la atención general de la población desplazada. Sin embargo, muchos de los lineamientos normativos del actual sistema de salud, junto con los del SNAIPD, pueden servir de base para la articulación de programas de atención primaria en salud para la población desplazada: la atención psicosocial, el Código sanitario nacional, el Plan de Atención Básica, los lineamientos sobre promoción, prevención y protección específica del Plan Obligatorio de Salud, POS, y la reglamentación de la Ley 715. A continuación se presentan aquellos que se perciben como los más relevantes para efectos de este estudio.

3.2.1. La atención psicosocial

El Ministerio de salud ha definido la atención psico-social de la población desplazada por la violencia como "un proceso de intervención integral, interdisciplinaria, interinstitucional e intersectorial, con el fin de proporcionar herramientas a los individuos, la familia y la comunidad para restablecer su capacidad de afrontamiento y desarrollo psicológico, funcional y social, de tal manera que puedan retomar o crear un nuevo proyecto de vida. Dicho proceso debe partir de una diagnóstico real, participativo y diseñado de acuerdo con el perfil psicosocial de la población. Debe incluir actividades terapéuticas, es decir, la aplicación de técnicas psicológicas y sociales específicas para la recuperación emocional, familiar y del tejido social de las comunidades" (ver Ministerio de Salud, Lineamientos para la atención psicosocial de la población desplazada por la violencia).

La atención psicosocial admite diversos enfoques de intervención en virtud del contexto social, geográfico, económico, de salud pública y del proceso mismo de desplazamiento. A pesar de ello, se han definido los lineamientos conceptuales, objetivos y áreas de acción que deben orientar la atención psicosocial de la población desplazada, que incluyen:

Una visión holística del ser humano, es decir, una visión integral de la vida de la persona y del impacto que las condiciones sociales y ambientales tienen sobre ella. Por ello es preciso realizar intervenciones en las distintas esferas del ser humano y su entorno: individual, familiar y comunitario.

Un enfoque de salud pública con base en la promoción de la salud, la participación de la comunidad, el empoderamiento de los individuos, las familias y las comunidades; la focalización de la población y la definición de problemas e intervenciones prioritarias; el apoyo en un enfoque de riesgos psicosociales de carácter psicológico, familiares y socioeconómicos.

En esa visión, el objetivo general de la atención psicosocial a la población desplazada es desarrollar un sistema de atención integral en salud, dentro del contexto de las tres fases de atención: prevención del desplazamiento, atención humanitaria de emergencia y consolidación y estabilización socioeconómica, para lo cual se debe propender por:

• Estructurar la atención psicosocial como un componente del Plan para la atención en salud a población desplazada de manera conjunta con las demás entidades que conforman el Sistema Nacional para la Atención a la Población Desplazada por la Violencia.
• Garantizar el derecho de la población desplazada por la violencia a la rehabilitación psicosocial en el marco del sistema de seguridad social en salud.
• Desarrollar respuestas oportunas y eficaces a las necesidades en salud mental de la población desplazada, con el fin de mitigar los impactos sociales del desplazamiento forzoso y apoyar los propósitos del Gobierno Nacional para la consecución de la paz.
• Articular las políticas establecidas para la atención a la población desplazada de orden nacional con las iniciativas de las instancias territoriales.
• Capacitar al personal del sector y de otras instancias del gobierno sobre las temáticas relacionadas con la atención psicosocial de la población desplazada.
• Apoyar el desarrollo de un sistema de información de la población desplazada en cuanto al perfil psicosocial y la oferta institucional, la frecuencia de uso de los servicios y variables relacionadas con la atención psicosocial, con el propósito de identificar el perfil epidemiológico de la población.
• Determinar las acciones específicas que en el área de atención psicosocial se brinde a la población desplazada durante las diferentes fases de atención.
• Participar y motivar los trabajos de investigación en la atención psicosocial de la población desplazada.
• Monitorear y realizar el seguimiento de la aplicación adecuada de los recursos asignados a los diferentes entes territoriales para la atención psicosocial a la población desplazada; así como procurar identificar las necesidades futuras que permitan introducir los mecanismos de ajustes para definir criterios más acordes con las finalidades de la inversión de los recursos asignados.
• Promover el desarrollo de actividades relacionadas con la rehabilitación psicosocial.

Las acciones tendientes a brindar la atención psicosocial se agrupan en dos áreas: investigaciones e intervenciones

Las investigaciones deben realizarse para generar información relacionada con el perfil epidemiológico y el conocimiento de las causas, dinámica, evolución y consecuencias de la violencia a nivel psicosocial; el seguimiento, evaluación e impacto de la intervención; el estudio y determinación de factores de riesgo; la aplicación y cumplimiento de la ley y la búsqueda de soluciones para el mejoramiento de la calidad de vida. Deben garantizar la participación de la población desplazada.

Las intervenciones por líneas de acción, deben ir dirigidas a controlar factores de riesgo a través de la promoción de la salud y la prevención integral; fomentar y recuperar la salud mental mediante intervenciones terapéuticas individuales y colectivas que permitan la elaboración de los duelos, la promoción de la convivencia pacífica y la promoción de espacios de recreación; estimular la organización social y el desarrollo comunitario mediante el fortalecimiento del tejido social; y, propiciar la comunicación y coordinación interinstitucional.

Dentro de la estrategia de la atención humanitaria de emergencia, se deben identificar los programas de atención psicosocial a desarrollar en cada localidad y definir los estándares mínimos en calidad y cantidad de la atención psicosocial individual, familiar y comunitaria, orientándolos a lograr el mejoramiento de la salud física, mental y del entorno social de la población desplazada.

La atención psicosocial debe garantizar el cumplimiento de los objetivos propuestos y para su ejecución debe contar como mínimo con dotación de materiales didácticos y terapéuticos, así como con lugares adecuados para talleres, encuentros, actividades terapéuticas y acciones de orientación y capacitación.

3.2.2. Disposiciones del Código Sanitario Nacional

La Ley 9a de 1979 estableció una serie de disposiciones sanitarias sobre el control sanitario de los usos del agua, residuos líquidos y sólidos, disposición de excretas, emisiones atmosféricas, lugares y condiciones del ambiente de trabajo, del manejo, producción y procesamiento de alimentos, de la producción, manejo y uso de la información epidemiológica, entre otros, que en su conjunto constituyen un verdadero Código Sanitario orientado a asegurar el bienestar y la salud humana. En él se asigna un papel regulador fundamental al sector salud, en particular al Ministerio de Salud, pero al mismo tiempo deja entrever el carácter intersectorial de las acciones que deben desarrollarse para preservar la salud humana.

3.2.3. Responsabilidades del Plan de Atención Básica, PAB

Según el artículo 165 de la Ley 100, del PAB forman parte actividades como la información pública, la educación y el fomento de la salud, el control de consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas, la complementación nutricional y la planificación familiar, la desparasitación escolar, el control de vectores y las campañas nacionales de prevención, la detección precoz y el control de enfermedades transmisibles como el Sida, la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales como la malaria. También forman parte las acciones de saneamiento ambiental y las de promoción y prevención del plan obligatorio de salud subsidiado, POS-S, transferidas a los entes territoriales con motivo de la reglamentación del artículo 46 de la Ley 715 (ver Resolución del Ministerio de Salud No. 0968 del 2002).

3.2.4. El régimen subsidiado y la promoción y prevención

El Acuerdo 23 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) del 4 de Enero de 1996 establece los contenidos en materia de Promoción y Prevención del POS-S. Parte de definir los siguientes conceptos básicos:

Acciones de promoción y educación

Comprenden las acciones de educación y promoción dirigidas a la familia y a los individuos con el objeto de mantener la salud, de acuerdo con la etapa del ciclo vital. Incluye el material educativo y se complementa con el Plan de Atención Básica. En general, los contenidos de las acciones de promoción deberán orientarse en forma individual, familiar o grupal a:

• Promover la salud integral en los niños, niñas y adolescentes
• Promover la salud sexual y reproductiva
• Promover la salud en la tercera edad
• Promover la convivencia pacífica con énfasis en el ámbito intra-familiar
• Desestimular la exposición al tabaco, al alcohol y a las sustancias psicoactivas
• Promover las condiciones sanitarias del ambiente intra-domiciliario
• Incrementar el conocimiento de los afiliados en los derechos y deberes, en el uso adecuado de los servicios de salud y en la conformación de organizaciones y alianzas de usuarios.

Acciones de prevención y protección específica

Dirigidas a grupos poblacionales determinados, están orientadas a mantener la salud y a prevenir las enfermedades para las cuales se cuenta con tecnología y recursos apropiados. Incluye los diferentes insumos y se complementa con el PAB. Estas acciones son obligatorias para los afiliados del régimen subsidiado, pueden ser de tipo individual, familiar o grupal y están constituidas por los programas incluidos en la Resolución 3997 de 1996, la Resolución 412 del 2000, el Acuerdo 117 y la Resolución 3384 del 2000.

Las acciones de promoción y prevención se diferencian de las actividades de recuperación de la salud, cualquiera sea el procedimiento, forma y nivel de atención en que éstas últimas se presten.

En general, la promoción hace referencia a "medidas que no se dirigen a una enfermedad o desorden específico sino a incrementar la salud y el bienestar" (Leavell y Clark, 1965); más específicamente, a mantener y mejorar el estado de salud de toda la población incluyendo la reducción de condiciones de inequidad que en este sentido puedan presentarse. La promoción de la salud típicamente se logra actuando sobre los determinantes de la salud de los individuos, las familias y la población. Por eso las estrategias de promoción de la salud operan mediante el uso de distintos medios de acción, sectoriales e intersectoriales, según las circunstancias, tales como la educación, la información, la comunicación social, la legislación, la formulación de políticas públicas, la organización y participación de la comunidad, y mediante la reorientación misma de los servicios de salud y de la conducta de las personas.

La prevención, por su parte, que se asume típica del ámbito sectorial e individual, hace referencia a la acción anticipada de los servicios de salud, basada en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad, orientada a reducir la probabilidad de que la enfermedad progrese (Leavell y Clark, 1965).

Para facilitar las intervenciones se suele dividir la prevención en primaria, secundaria y terciaria. La prevención primaria actúa en el período prepatogénico y busca evitar la aparición de la enfermedad mediante medidas de promoción de la salud (información y educación de carácter personalizado e individual orientada a eliminar o reducir ciertos riesgos particulares) y de protección específica. La prevención secundaria y terciaria operan en el período patogénico o clínico. En la primera se busca interrumpir la progresión de la enfermedad y prevenir sus secuelas cuando la enfermedad puede ser detectada y curada tempranamente mediante diagnóstico y tratamiento precoz. La prevención terciaria se orienta a reducir el impacto del daño en la salud ocasionado por la enfermedad y comprende el conjunto de acciones orientadas a curar la enfermedad para evitar la muerte, limitar el daño y rehabilitar al enfermo.

3.2.5. La Ley 715 y la distribución de responsabilidades entre entes territoriales y las ARS respecto de la promoción y prevención

El Acuerdo 229 y la Resolución 0968 del año 2002 del CNSSS y el Ministerio de Salud, reglamentarios del artículo 46 de la Ley 715, definen las tres acciones de promoción y prevención a cargo de las entidades territoriales y las condiciones de incorporación de la ejecución de las acciones de promoción y prevención del POS subsidiado al PAB.

Vacunación según esquema PAI

El Programa Ampliado de Inmunizaciones, PAI es un programa de prevención primaria (protección específica) cuya responsabilidad debe ser compartida entre el ente territorial y las administradoras del régimen subsidiado. Este programa ha sido parcialmente transferido de las ARS a los entes territoriales. Se argumenta (Ministerio de Salud, 2002) que la razón por la cual no se traspasa en forma absoluta el PAI al ente territorial, es que algunas vacunas se encuentran íntimamente relacionadas con la atención del recién nacido, el posparto o post-aborto y el embarazo, que son actividades clasificadas como de recuperación y, por consiguiente, ubicadas bajo la responsabilidad de las ARS según el Acuerdo 72 y la Resolución 5261. Además, se aduce que por razones de oportunidad e integralidad de la atención, algunas de esas vacunas deben estar bajo la responsabilidad de las ARS.

Las actividades de prevención que quedan bajo la responsabilidad del ente territorial son las siguientes: vacunación contra Hepatitis B, vacunación combinada contra difteria, tétanos y tos ferina (DPT), vacunación contra poliomielitis (VOP o SRP), vacunación contra Haemophilus Influenza tipo B (HiB), vacunación combinada contra sarampión, parotiditis, rubéola o triple viral (MMR) en niños, vacunación combinada contra tétanos y difteria (TD) y vacunación contra fiebre amarilla.

Del esquema PAI quedaron a cargo de las ARS: la administración de vacuna contra la tuberculosis (BCG), primera dosis de vacuna contra Hepatitis B y primera dosis de la vacuna contra la poliomielitis en el recién nacido; la vacunación combinada de la triple viral en mujeres en posparto o pos-aborto, la vacunación combinada TD en embarazadas y los sueros heterólogos que se articulan con atenciones de recuperación.

Tanto el ente territorial como las ARS compartirán las siguientes actividades de promoción (educación): promoción de la salud integral de los niños, niñas y adolescentes; las actividades de promoción de la salud sexual y reproductiva, y las actividades de educación sobre conocimiento de los derechos y deberes en el uso adecuado de los servicios de salud.

Atención en Planificación Familiar

Son responsabilidad del ente territorial las siguientes actividades de prevención y protección específica: Consulta de primera vez por medicina general para hombres y mujeres; consulta de control de seguimiento de programa por médico general para hombres y mujeres; la inserción de dispositivo intrauterino anticonceptivo (DIU) y el suministro de anticonceptivos hormonales orales.

Por su parte, quedaron a cargo de las ARS la sección y/o ligadura de trompas de Falopio (cirugía Pomeroy), esterilización femenina (G6) y la consulta de control post quirúrgico.

Tanto el ente territorial como las ARS compartirán las actividades de promoción de la salud integral de los adolescentes; promoción de la salud sexual y reproductiva; promoción de la convivencia pacífica con énfasis en el ámbito intra-familiar; desestímulo al consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas; conocimiento sobre derechos y deberes en el uso adecuado de los servicios de salud.

La distribución de responsabilidades entre el ente territorial y las administradoras del régimen subsidiado han sido justificadas en razón de que algunas de esas actividades tienen el carácter de recuperación y en ese sentido son responsabilidad de las administradoras del régimen subsidiado según el acuerdo No. 72.

Citología eérvico-uterina

Es una típica actividad de prevención y detección precoz, por lo tanto, entra en la categoría de prevención primaria y secundaria de la incidencia y muerte por la enfermedad. El tamizaje se realiza en mujeres entre 25 y 69 años o en menores de 25 años con vida sexual activa.

Las actividades de prevención a cargo del ente territorial son: la citología cervico-uterina y el estudio de coloración básica de citología vaginal tumoral. A cargo de las ARS quedaron la colposcopia con biopsia (G3) y el estudio de coloración básica en biopsia.

Ambas entidades compartirían las actividades de promoción de la salud integral de las adolescentes; promoción de la salud sexual y reproductiva; promoción de la salud de la tercera edad; desestímulo al consumo de tabaco, alcohol y sustancias sicoactivas; y educación para el conocimiento sobre derechos y deberes en el uso adecuado de los servicios de salud.

Se aduce como razón para distribuir entre las entidades territoriales y las administradoras del régimen subsidiado las responsabilidades de la detección temprana de cáncer de cuello uterino, el hecho que la colposcopia y la biopsia son parte del plan de beneficios del régimen subsidiado según el Acuerdo 72 y la Resolución 5261 de 1994. Si la citología es positiva la confirmación diagnóstica debe ser hecha por la ARS.

3.2.6. La población vinculada y la promoción y prevención

La población vinculada se beneficia, sin condición alguna, de las actividades de promoción y prevención, vigilancia en salud pública y control de factores de riesgo del PAB. La población vinculada accederá a las actividades de promoción y prevención no contempladas bajo la responsabilidad del PAB, pero que forman parte del POS, según las reglamentaciones que al respecto establezcan los entes territoriales, que son los entes responsables de la atención de esta población.

Según la Resolución 3997 de 1996, las actividades de promoción, prevención y curación serán prestadas a la población vinculada a través de las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud, con cargo a los recursos de subsidio a la oferta.

3.3. Argumentos para el desarrollo de una estrategia de intervención en salud para la población pobre, desplazada y vulnerable

Una de las posibilidades para superar las dificultades y restricciones en materia de salud y de atención a la salud hoy existentes puede estar en las enseñanzas de la Atención Primaria en Salud, APS. De la revisión de la normatividad sobre atención en salud a la población desplazada y pobre, y del estudio de las necesidades de esta población en la zona sur oriental de Cartagena, se infiere que el conjunto de las acciones de curación, rehabilitación, promoción, prevención, fomento de la salud y control de factores de riesgo no es responsabilidad exclusiva del sector salud ni de las instituciones del gobierno.

Muchas de esas actividades se construyen sobre la existencia de relaciones complejas entre los factores determinantes del proceso de salud-enfermedad que requieren acciones intersectoriales, coordinación interinstitucional y una activa participación social. Una buena opción para orientar las intervenciones en salud en estas circunstancias es la concepción de atención primaria, que surge a mediados del decenio del setenta (OPS-OMS 1978; OPS-OMS, 1980) y ha sido fortalecida con los lineamientos sobre promoción de la salud desarrollados desde mitad de los ochenta. Luego de casi treinta años muchos de sus planteamientos tiene vigencia hoy para las condiciones de la población pobre y desplazada de la zona sur oriental de Cartagena.

A partir de su nacimiento, la APS ha derivado en dos grandes tendencias. En la primera se reduce su espacio de acción a las actividades de promoción (estilos de vida), prevención y curación que se ejercen sobre los individuos e incluso la familia en el primer nivel de atención de los sistemas de salud (CHC, 1997).

La segunda, que heredando la tradición con que fue formulada y nutrida de las orientaciones de la promoción de la salud (WHO, 1986), se mueve en el entramado de relaciones que se establece en el plano de las acciones sobre determinantes de la salud colectiva, como los ambientes físicos, sociales, culturales y políticos dentro y fuera del sector salud, cuyos focos de acción son la colectividad, las organizaciones sociales y privadas, los gobiernos y las agencias internacionales.

Dado que el actual sistema de seguridad social en salud expresa bien algunas funciones de la primera tendencia en cuanto a lo que se propone hacer al nivel primario, sólo se explorará la segunda tendencia; en particular, aquellos conceptos que permiten dilucidar el alcance de temas como la atención integral e intersectorial, la coordinación y acción interinstitucional, la participación social y, en especial, el papel articulador del sector salud.

3.3.1. Los aportes de la atención primaria

Desde sus inicios, la asistencia sanitaria primaria, entendida como asistencia curativo-preventiva con técnicas de asistencia médica unificadas y sencillas y aplicadas por personal de asistencia primaria, junto con medidas que promovieran el desarrollo como el saneamiento, la provisión de vivienda, la nutrición, la educación y las comunicaciones, además de la participación de la colectividad, ha sido una estrategia a la que se le ha reconocido un gran valor para mejorar la calidad de la vida y la salud de los pobres, socialmente vulnerables y desprotegidos (UNICEF /OMS, 1975), con tecnologías apropiadas, costo-efectivas, culturalmente aceptables y accesibles a las necesidades de esas poblaciones (Banco Mundial, 1975; OMS, 1975; UNICEF /OMS, 1975; Starfield, 1992).

La Declaración de Alma-Ata de 1978 (OMS, 1978) señaló que:

"La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con espíritu de auto-responsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria" (p. 3-4).

En los países del continente americano (OPS/OMS, 1978 y 1980a) ha existido una tradición de aplicación de medidas de atención primaria. En Colombia (Jaramillo Salazar 1980), si bien tales medidas no fueron aplicadas siguiendo los principios de Alma-Ata en tanto se limitaron a los servicios básicos de primer nivel; infortunadamente, fueron abruptamente suspendidas con la reforma del Sistema Nacional de Salud que dio origen al Sistema de Seguridad Social en Salud en 1993 (Restrepo, 2002).

Tal vez la forma más afortunada de poner en práctica la APS en el país fue la organización de los Sistemas Locales de Salud, SILOS, los cuales alcanzaron a desarrollarse en varios departamentos y regiones del país al finales de los ochenta y comienzos de los noventa. La OPS (OPS / OMS, 1988) consideró que éste era un instrumento adecuado para "lograr la participación social, la acción intersectorial, la efectiva descentralización y el control de las decisiones y el uso de métodos más efectivos de planificación y gestión en función de las necesidades de cada grupo de población" (p. 5). La experiencia nacional se desarrolló con más de catorce SILOS (ver Ministerio de Salud, 1989) en los departamentos de Antioquia, Atlántico, Bolívar, Caldas, Cundinamarca, Santander y Valle del Cauca. El aporte de la APS y de los SILOS a la salud de los colombianos pobres y desprotegidos fue evidente por sus resultados en la mayoría de los indicadores de salud (Agudelo, 2001), en un período de la historia de los países de América Latina que por la crisis económica y el empobrecimiento marcado de la población, ha sido considerado como la ‘década perdida’.

3.3.2. Los aportes de la promoción de la salud

Según Restrepo (2001, p.8), "la promoción de la salud se dirige a modificar fundamentalmente los determinantes de la salud, entendida ésta como el bienestar y la óptima calidad de vida". Actúa a nivel individual y/o poblacional. A nivel individual en los estilos de vida, y a nivel colectivo para modificar los ambientes físicos, sociales, culturales y políticos, para influir en las causas últimas o determinantes en las condiciones de vida / salud. Según Katz y Peberdy (1997), la promoción de la salud es un amplio movimiento que trabaja al nivel de los individuos, comunidades, organizaciones, gobiernos y agencias internacionales.

Para efectos de esta investigación se acogen las orientaciones estratégicas de cuatro conferencias internacionales de promoción de la salud. La Primera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud (WHO, 1986), no sólo definió las condiciones y recursos que deberían reunirse para tener una buena salud (paz, vivienda, educación, alimentos, ingresos, ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad), sino las estrategias mediante las cuales tales recursos y condiciones podrían lograrse:

• la construcción de una política pública saludable
• la responsabilidad de los formuladores de políticas en todos los sectores y a todos los niveles
• la creación y fomento de ambientes sociales y ecológicos favorables
• el fortalecimiento de la acción comunitaria en los procesos de planificación, toma de decisiones, definición de las estrategias y puesta en práctica de las mismas
• el desarrollo de capacidades personales y sociales mediante la provisión de información, la educación para la salud y el estímulo al desarrollo de habilidades para vivir
• la reorientación de los servicios de salud hacia la promoción de la salud, a ser más sensibles y receptivos a las características y necesidades culturales de los individuos y de las comunidades, y
• la apertura de canales de comunicación entre el sector salud y otros componentes del sistema social más amplio como el subsistema societario, el político, el económico y el medio ambiente físico.

Luego de la Declaración de Ottawa de 1986, la conferencia de Adelaida reunida en el sur de Australia en 1988 (WHO, 1988), tuvo como eje el tema de las políticas públicas saludables, que fue caracterizado como una abierta preocupación por la salud y la equidad en todas las áreas de las políticas y por la rendición de cuentas sobre su impacto en salud. Esta Conferencia se centró especialmente en las responsabilidades por la salud que otros sectores distintos del sector salud como los de la agricultura, comercio, educación, la industria, las comunicaciones, el gobierno, las organizaciones no gubernamentales y las comunidades, deben tener al formular sus políticas, en particular, en lo relacionado con el ambiente físico y social.

En este sentido se reconoció el carácter intersectorial de la salud, que en el caso de los países de América, ya había sido pregonado por las políticas durante las décadas del sesenta y setenta con los programas de la Alianza para el Progreso y la Atención Primaria en Salud, y que ahora volvía a tomar cuerpo con este enfoque de la promoción de la salud.

Esta reunión concibió la salud como un derecho humano fundamental y una inversión social con repercusiones en el crecimiento económico en el largo plazo. Su perspectiva de equidad dio prioridad a los grupos marginados y vulnerables, confirió relevancia a la cultura de la población nativa, a las minorías étnicas y a los inmigrantes y pregonó igual acceso a los servicios de salud, en especial a los de carácter comunitario. Los gobiernos y otros controladores de recursos deberían dar pública cuenta de las consecuencias de sus políticas o de su falta de políticas, especialmente a los grupos marginados, que debían ser estimulados a tomar parte en las decisiones.

Se definieron como líneas prioritarias de acción la salud de las mujeres, alimentos y nutrición, tabaco y alcohol, y la creación de ambientes protectores. El mecanismo previsto para lograr estos objetivos y para la movilización de los diferentes sectores, fue el desarrollo de alianzas por la salud mediante la consulta y la negociación, el apoyo a los grupos de defensa de los derechos de los afectados y el estímulo a la participación de los medios de comunicación, el desarrollo de la educación y la investigación en este nuevo espíritu, y el intercambio de experiencias.

Por su parte, en la Declaración de Yakarta, promulgada durante la cuarta conferencia internacional reunida en Indonesia en 1997 (OMS, 1997), redefinió las prioridades y el curso estratégico para enfrentar las nuevas necesidades de salud. Incluyó nuevos determinantes de la salud como la seguridad social, las relaciones sociales, el empoderamiento de la mujer, el respeto por los derechos humanos y la pobreza -definida como la más grande amenaza para la salud-, y señaló problemas como las tendencias demográficas de la urbanización y el envejecimiento de la población, el aumento del comportamiento sedentario, el crecimiento en el abuso de drogas, la violencia civil y doméstica y la reemergencia de las enfermedades infecciosas y de los problemas mentales.

Se establecieron como prioridades para enfrentar los nuevos retos:

• comprometer a los tomadores de decisiones en una ética de responsabilidad social por la salud
• aumentar las inversiones para el desarrollo de la salud
• consolidar y ampliar las alianzas estratégicas por la salud
• aumentar la capacidad de la comunidad y de los individuos para desarrollar acciones frente a los determinantes de la salud y para participar en los procesos de toma de decisiones; y
• asegurar una infraestructura para la promoción de la salud.

De esta declaración se desprende que el llamado por la consolidación y ampliación de las alianzas estratégicas por la salud y el desarrollo social entre diferentes sectores y niveles del gobierno y de la sociedad, hace énfasis en compartir experticia, en habilidades y recursos ganados en forma transparente y mediante la rendición de cuentas, con base en reglas y principios éticos comunes.

La Quinta Conferencia de Promoción de la Salud (WHO/PAHO, 2000) hizo énfasis en la creación de condiciones sujetivas y estructurales para lograr una acción exitosa en procura de la promoción de la salud. Sus lineamientos pueden resumirse en la necesidad de empoderar a los individuos y la comunidad, es decir, crear capacidad de agencia y habilidades para el impulso de la promoción de la salud, la negociación y construcción de alianzas, para defender, comunicar y presentar los temas de la promoción de la salud entre los practicantes, la comunidad y demás sectores; tanto como enfatiza la construcción y mejora de una infraestructura para la promoción de la salud uniendo esfuerzos entre el sector salud y otros sectores, y la constitución de redes de expertos y de otros activistas por la salud. En particular, destaca la necesidad de reorientar los sistemas y servicios de salud en función de las estrategias de la promoción de la salud, mediante la incorporación de la promoción y de la prevención como una parte integral del modelo de entrega de los cuidados de salud a los individuos y mediante la definición de acciones de promoción de la salud de carácter colectivo dentro y fuera del sector salud.

En el campo de la salud pública se espera que la promoción de la salud sea capaz de cumplir las siguientes funciones:

• desarrollo de acciones y programas de promoción de la salud de la comunidad para reducir los riesgos y amenazas para la salud con la activa participación de los ciudadanos
• un enfoque intersectorial para hacer más efectivas las acciones de promoción, especialmente las relacionadas con la educación formal de los niños y jóvenes
• empoderamiento de los ciudadanos para cambiar sus estilos de vida, los hábitos de la comunidad y hacer que las autoridades responsables mejoren el medio ambiente en procura de una cultura de la salud
• puesta en práctica de actividades orientadas a hacer a los ciudadanos conscientes de sus derechos en salud, y
• la participación activa del personal de los servicios de salud en el desarrollo de programas educacionales en escuelas, iglesias, sitios de trabajo y otras organizaciones a donde pueda llegar la información de salud.

De otra parte, desde la perspectiva intersectorial, se espera que la promoción de la salud impulse la participación de la comunidad en la toma de decisiones y en la planificación en relación con la formulación de políticas saludables, y la evaluación del impacto sanitario de las políticas de salud a nivel local y de la comunidad, con el objetivo de aportar a la reducción de las desigualdades en materia de salud mediante la mejora de la igualdad en los siguientes ámbitos: Oportunidades de educación y empleo, el acceso a un ambiente físico y social seguro y propicio, la oportunidad de participar en la gobernabilidad de la sociedad y, el acceso a la asistencia sanitaria y a los servicios sociales de apoyo.

A pesar de que la promoción de la salud emergió en estrecha relación con la APS como una forma de renovar el discurso de la salud pública en unas circunstancias históricas distintas a las de los setenta; al principio, los países de la Región fueron reacios a poner en práctica sus lineamientos porque consideraban que esa era una política de los países desarrollados que poco tenía que ver con las realidades de la salud de las poblaciones de los países del mundo en desarrollo (Restrepo, 2002).

De ahí la importancia de la Conferencia Internacional de Promoción de la Salud realizada en Bogotá en 1992 (ver OPS / OMS, República de Colombia / Ministerio de Salud, 1992, pp. 140-142). En ella se plantearon una serie de estrategias y compromisos entre los países de América Latina para poner en práctica la promoción de la salud, y dentro de ella, la reducción de las inequidades en salud. Las estrategias se referían al impulso de una nueva cultura de la salud, transformar el sector salud poniendo de relieve la PS y estimular un compromiso social contra la marginación y por la reducción de las inequidades en salud. Para hacerlas viables, se buscaba promover una serie de compromisos alrededor del derecho y respeto a la vida y a la paz que colocaban a la PS en el centro de la acción de los gobiernos, del sector y de la ciudadanía en general, desde una perspectiva amplia de la salud, más allá de los servicios de salud, y con énfasis en la participación social.

Desde 1991 Colombia comenzó a poner en práctica las políticas de promoción de la salud (OPS/OMS,1992) y para 1992 ya tenía formulado un programa amplio y concreto (Agudelo, 1992). Sin embargo, el programa declinó en el período entre 1993 y 1996 en pleno proceso de puesta en práctica de la reforma del sistema de salud (De Taborda, 2002b) y no es sólo a partir de 1996 que el programa de promoción y protección de la salud tomó un nuevo aliento, cuando la OPS y el gobierno lograron articular una serie de estrategias entre las cuales destacan los Municipios Saludables por la Paz; Salud Mental y Estilos de Vida saludables; Salud, Familia y Población; Alimentación y Nutrición y, Comunicación Social en Salud. (OPS / OMS, 2001c). Pero estas estrategias han estado centradas fundamentalmente en actividades del sector salud con poca acción y coordinación intersectorial e interinstitucional.

En mucho, lo que haga el sector salud tanto en el espacio individual como en el colectivo de las acciones de promoción de la salud, dependerá de las reglas de juego de sistema, de la inclusión de las actividades de promoción en los beneficios que deben asegurase a la población y de la capacidad de agencia y habilidad desarrollada por el sector para actuar tanto en el plano individual como en el colectivo.

Una evaluación de las funciones esenciales del sistema de seguridad social en salud en Colombia (Salud Colombia,www.saludcolombia.com/actual/salud62/informe.htm) mostró a la promoción de la salud como la función peor ubicada por asignación insuficiente de recursos financieros, la incapacidad de convocatoria y liderazgo de las autoridades sanitarias para desarrollar alianzas con otros sectores para la promoción de la salud, la insuficiente reorientación del sector salud hacia un modelo de atención con mayor énfasis en la atención primaria, porque las responsabilidades de acción aparecen fragmentadas y diluidas en múltiples planes y actores, y por la ausencia de mecanismos de planificación y evaluación adecuados. Otras funciones claves para el caso del desarrollo de la promoción de la salud son la participación de los ciudadanos en salud; la capacidad institucional para el desarrollo de políticas, planificación y gestión; la investigación, desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en salud pública y el desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública, los cuales se encuentran igualmente con desempeños mínimo y medios.

4. Síntesis y propuestas

Esta sección presenta una síntesis de los principales hallazgos empíricos y normativos, resume las propuestas de la comunidad, presenta una re-interpretación de ellas desde la perspectiva de los investigadores y traza los lineamientos de intervención que podrían articularlas.

4.1. Alcance de las políticas y estrategias para la atención en salud de los desplazados, como ellas se desprenden de la normatividad y de la experiencia en Cartagena

Hay indicios claros de que la política sobre desplazamiento que se expresa a través del Plan Nacional de Atención Integral a la Población desplazada por la violencia es limitada en sus beneficios y ejecución frente a la magnitud de las necesidades de esa población (ver Acnur, tomado de El Tiempo, 2002). La necesidad de una intervención intersectorial y coordinada frente al carácter de los problemas también ha estado ausente, y no pocas veces hay referencias explícitas a la falta de expresión o articulación de los planes y acciones del gobierno nacional, regional y local.

Todo pareciera indicar también que la atención en salud a la población desplazada por la violencia está fuertemente sesgada por una concepción asistencialista que privilegia la atención curativa en detrimento de una acción intersectorial propiciatoria de una efectiva integración de las actividades de promoción, prevención, curación y rehabilitación. Con el asistencialismo se viene estimulando la proliferación de instituciones de servicios curativos poco interesadas en intervenir los determinantes no médicos del proceso salud-enfermedad de esas poblaciones por carecer de incentivos para hacerlo, pero sí la obtención de ingresos por vía de la atención de la enfermedad de los desplazados en un círculo vicioso que perpetúa las condiciones de su producción. Al respecto, no parece estar suficientemente claro el papel de entes nacionales y territoriales como el Ministerio de Salud y las Secretarías de salud, como tampoco el de los aseguradores y prestadores de servicios.

En el caso de la atención psicosocial a los desplazados, que parece ser la estrategia que pretende dar pie a una política de estímulo a la acción intersectorial y a la integración de la promoción, prevención, curación y rehabilitación; al privilegiar un enfoque de prevención y promoción del manejo de los riesgos y secuelas del desplazamiento que hace énfasis en los aspectos psicológicos, desatiende los determinantes económicos, sociales, medioambientales, culturales y políticos que afectan la salud colectiva de los desplazados.

De acuerdo con la Red de Solidaridad Social (2001), la principal dificultad de esta estrategia se encuentra en la falta de acuerdo sobre los alcances de la conceptualización del trabajo psicosocial, para casos como el de los desplazados, que hace que se centre en la utilización proactiva del tiempo libre y descuide la recuperación psicológica y social de la población. Otra dificultad consiste en la carencia de personal humano calificado para la evaluación e intervención, lo que hace que las pocas entidades que manejan el componente de manera cualificada, no puedan dar respuesta a las necesidades cada vez mayores de atención.

En el caso del sector salud, no existe una política de Estado clara sobre la atención en salud a la población desplazada, ni estrategias a nivel nacional y territorial que enfaticen y promuevan la integración de las acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación en el nivel primario de atención; así como mecanismos que promuevan la necesaria coordinación interinstitucional entre las instancias nacionales y territoriales; ni un plan de acción intersectorial, de gestión local y de participación social que propicie el desarrollo y la materialización de las políticas de salud para esta población. Este ha sido uno de las mayores vacíos del Plan de Atención Integral a la población desplazada cuyos méritos formales han sido exaltados por agencias internacionales como Acnur (2002), pero cuya ineficacia en sectores específicos como el de salud, también ha sido señalada por agencias que trabajan en el área como la Organización Panamericana de la Salud (De Taborda, 2002a). Lo que se ha hecho hasta ahora ha sido diseñado de arriba hacia abajo y muy poco en el sentido contrario. De ahí "la gran brecha que existe entre el desarrollo normativo y de políticas de atención al desplazamiento y el nivel real de ejecución" (Acnur, 2002, p. 45), y de especificación de las mismas en áreas como la salud.

Los problemas en la prestación de servicios fundamentalmente curativos han sido reconocidos. La Red de Solidaridad Social (2002) ha señalado como tales:

• el alto porcentaje de devolución de las cuentas de las IPS ante Fisalud, lo que ha generado dificultades financieras para las instituciones, desmotivación y falta de interés en brindar la atención en salud a la población desplazada por la violencia
• no suministro o entrega parcial de medicamentos por parte de las IPS
• débil control por parte de las Direcciones Territoriales de Salud sobre la atención en salud brindada por las IPS y el funcionamiento del sistema referencia y contrarreferencia de usuarios
• dificultades financieras de los municipios, distritos y departamentos para garantizar la atención en salud y el saneamiento básico en los desplazamientos masivos.

Para el Ministerio de Salud "la dificultad más importante que afronta actualmente la atención integral en salud a la población desplazada por la violencia está relacionada con el cumplimiento de requisitos de reclamación por parte de las Instituciones Prestadoras de servicios de Salud, públicas y privadas: la facturación y el registro en la Red de Solidaridad" (Citado por RSS, 2002, tomo II, p. 4).

Sin embargo, el mayor vacío desde el Ministerio, los entes territoriales y los servicios de salud, parece darse fundamentalmente en el campo de la salud pública y en la relación entre la salud pública y las políticas económicas, sociales y ambientales, sobre todo cuando el desplazamiento se encuentra en la fase de consolidación y estabilización. Como señala Acnur (2002), para el caso de los desplazados que asientan individualmente, generalmente en las áreas más pobres y marginadas, la protección es casi ausente en materia de servicios públicos, distribución de agua y saneamiento y falta de protección frente a desastres naturales, entre otros aspectos. Justamente en esta población los indicadores de salud pública son calificados de preocupantes: "apenas el 43 por ciento de los niños y niñas menores de cinco años dispone de carné de vacunación, el 80 por ciento de estos presentan síntomas de enfermedades respiratorias y 30 por ciento de ellos presenta diarreas" (Acnur, 2002, p. 54).

Con base en estos elementos de juicio y con los aportados por esta investigación, se puede decir que es clara la ausencia de políticas, estrategias de intervención, mecanismos de gestión, de diagnóstico de necesidades y de evaluación de impacto de programas y proyectos en el campo de la salud pública, que sean adecuados para la situación de la población desplazada y vulnerable. Ni las autoridades sanitarias nacionales y territoriales, ni las instituciones y servicios de salud, y todo su personal, parecen estar suficientemente preparados para trabajar en las condiciones de las poblaciones desplazadas.

Enfoques con proyección en la salud familiar y comunitaria como el de la Atención Primaria en Salud y la Promoción de la Salud, capaces de abordar "los factores socioeconómicos determinantes de la salud, las políticas sociales y económicas que afectan la distribución del ingreso, así como los aspectos de los servicios de salud que fortalecen la atención primaria" (Starfield, 2001), con un enfoque multidisciplinario y de equidad, que han probado ser costo-efectivos en muchos países del mundo, hoy brillan por su ausencia en Cartagena y en el país.

4.2. Propuestas de las comunidades

Para el grupo que participó de la reunión en Calle Colombia, hay que resolver tres problemas para mejorar la salud de la gente: el de la contaminación, el de los animales y el de las basuras.

Con respecto al problema de la contaminación la comunidad propone limpiar los caños y canales:

"..se podría solucionar canalizando el caño Boca Caimán, Las Maravillas, Marmotas. El caño se ensucia más que todo con los desechos del Hospital Universitario, del Hospital San Pablo, de la Facultad de Medicina y los excrementos de todos los sectores de arriba. Ya el caño fue limpiado por diez personas de la comunidad. La idea surgió porque el caño estaba tapado desde la avenida, tapado de basuras y de placas porque no taparon las bocas; entonces cuando llueve los que no tienen letrinas se les llenan las casas de materia fecal, perros muertos y otras cosas, luego todo esto va a la Ciénaga que se una con Marmotas que es el que viene del hospital y con Maravillas.

El caño duró como un mes limpio y luego los pelaos comenzaron a ensuciar y se contaminó de nuevo, entonces la limpieza no es una solución si la gente no tiene conciencia de la importancia de la limpieza del caño.

El problema no es que nosotros ensuciemos el caño es que ya viene sucio desde arriba" (líder comunitario, sector calles Colombia y Maravillas).

Al consultar por el manejo de los residuos y la experiencia de la limpieza:

"Lo que fue escombros se regó en el barrio y en los patios y lo que fue desecho sólido se regó en unos solares y luego se tapó. La gente reaccionó bien mientras recogimos los desechos y recolectábamos de a $800 y comprábamos comida para los que estábamos trabajando, pero el caño ya no está limpio y no lo hemos vuelto a limpiar".

Con esto, el material contaminante sigue al descubierto e incluso empeora la situación de las familias cuyas casas están construidas al borde de los canales. Se concluyó que la limpieza no es la solución definitiva.

Otra propuesta es la de construir letrinas. Sobre ésta se observa que dado que más del 60 por ciento de las aguas servidas de Cartagena pasan por el sector, las letrinas solucionarían el problema de las aguas residuales y materias fecales que se generan en la zona pero no el de las aguas negras que provienen de la ciudad.

Entonces, se identificó claramente que la respuesta más apropiada para los problemas es la construcción del sistema de alcantarillado y la conexión domiciliaria. Sin embargo, si los desechos van a la Ciénaga sin ningún sistema de tratamiento "cuando llueve todo se devuelve para acá". La comunidad espera que en la construcción del alcantarillado y la red domiciliaria la mano de obra no calificada se contrate con personas de la comunidad que conocen mejor la zona y podrían así derivar ingresos para su sustento.

Las soluciones priorizadas por la comunidad para el manejo de la contaminación son:

1. Construcción del alcantarillado hasta donde se encuentran las viviendas con la respectiva conexión domiciliaria
2. Programa de educación sobre el manejo adecuado del agua potable.
3. Planta de tratamiento de las aguas servidas.

Sobre el segundo problema, el de los animales, las propuestas concluyeron en la necesidad de vacunar a perros, gatos y cerdos; ampliar las campañas de fumigación para el control de insectos y roedores, que se hagan periódicamente y no anualmente como hasta ahora; y, que se capacite y carnetice a la comunidad para realizar el trabajo, y se les dote con los equipos necesarios. "...nosotros solicitamos una campaña al Dadis para que nos donaran por ejemplo veneno para ratas y una brigada cívica de vacunación de perros"

Finalmente, en cuanto a las basuras:

1. No botar las basuras ni a la calle ni a los canales
2. Extender el servicio de recolección hasta la última calle. "El problema es que si se pide que los carros de la basura lleguen hasta las casas van a cobrar más por el servicio y nosotros sin empleo cómo pagamos".
3. Que la misma comunidad conforme una cooperativa para la recolección de las basuras y la limpieza de las calles que pueda ser contratada por el distrito, como la experiencia que se desarrolla en El Pozón, otro asentamiento de población desplazada en la zona sur oriental con el apoyo del Departamento de Desarrollo Social de la Alcaldía. En ella las basuras se clasifican en las casas y los habitantes encargados de la recolección las llevan en una volqueta hasta el relleno.

Con respecto a los servicios de salud se identificó la importancia de enseñar a las personas sobre cómo usar los servicios y establecer cuáles son las instituciones que mejor los prestan en el área y cuáles los mecanismos para denunciar faltas a los derechos a la atención. El principal problema es cómo lograr efectivamente se preste el servicio a quienes lo necesitan.

Una importante conclusión de los participantes es que identificados los problemas y sus posibles soluciones se requiere identificar las instituciones y personas a las que se pueden presentar los proyectos de inversión y productivos, pero ello requiere que la gente se organice para tener mayores posibilidades de ser escuchados y de que sus propuestas sean aceptadas. La comunidad manifestó su deseo de participar de todos los procesos y soluciones que los afecten y sugirió recoger firmas para sustentar los proyectos.

El grupo del sector de Foco Rojo llegó a conclusiones similares en tanto se comparten muchas de las necesidades y de los factores de riesgo: rellenar los pozos de aguas estancadas, la construcción del alcantarillado y sus redes domiciliarias y la necesidad de apoyo para construir letrinas.

Esta comunidad a diferencia de la anterior, tiene interesantes experiencias de organización. La primera de ellas es la iniciativa de una escuela comunitaria (la escuela Luz de Esperanza donde se llevó a cabo la reunión) que se construyó con recursos aportados por El Minuto de Dios: 5 láminas de cinc, 6 metros de lona impermeable, 1 caja de clavos y 4 puntales (palos o estacas). A la escuela asisten 320 niños de los 1000 inscritos, de los cuales 180 son desplazados, que pagan $3500 de matrícula.

La escuela funciona en dos jornadas y se desarrollan seis cursos; un grado primero en la mañana y otro en la tarde, un grado segundo en la mañana y otro en la tarde, los grados cuarto y quinto también en la tarde y un grupo de preescolar. Los profesores laboran de manera voluntaria sin recibir remuneración. Anteriormente la escuela funcionaba en una casa arrendada pero la comunidad no pudo seguir pagando y la entregaron. El terreno donde funciona actualmente es propio pero no dispone de ningún servicio sanitario y las dos única paredes de madera con que cuenta han sido construidas por los vecinos y profesoras.

"..la escuela tiene el problema de que le faltan los servicios sanitarios, el piso es de tierra y no tiene los implementos necesarios. ...El maestro es permanente y es trabajo voluntario sin apoyo del Estado. De 7 a 11 a.m. viene la maestra y de 1 a 4 p.m. un grupo de voluntarios de nosotros" (líder comunitario del sector Foco Rojo).

La escuela está ubicada en la Calle Las Delicias por donde pasa uno de los canales contaminados y alrededor hay gran cantidad de basuras, animales e insectos, como pudo observarse durante la visita.

Este proyecto, no formalizado aún ante la Secretaría de Educación, surgió como respuesta a la negativa de plazas en las escuelas y colegios distritales y ante la incapacidad de la población de pagar planteles privados. Algunos niños no han sido aceptados porque rebasan la edad requerida para el curso al que solicitan.

"cerca no hay escuelas y las que hay más o menos cerca no tienen cupos o las matrículas son costosas y no hay con qué pagar. Por eso nos organizamos así".

En cuanto al aspecto nutricional de los niños que asisten, a los de preescolar se les proporciona el almuerzo y a los mayores de siete años una galleta y un jugo aportados por el Programa Mundial de Alimentos a través del ICBF.

Cerca de 50 mujeres de esta misma comunidad han emprendido algunos programas de capacitación en tejidos y bordados en cinta y modistería, con el apoyo de voluntarias salecianas. La principal dificultad para este que podría constituirse en un proyecto productivo es el que no tiene mesas, ni sillas y sólo pueden trabajar en una máquina de coser que es llevada por las voluntarias en cada sesión.

"Nos organizamos para cursos de modistería pero nos desanimamos porque es muy difícil trabajar diez personas al tiempo y aprender con una sola máquina".

En la reunión se concluyó la importancia de presentar un proyecto para el reconocimiento y dotación de la escuela y se presentaron dos iniciativas más. La primera es la necesidad de realizar un censo de la población para conocer aspectos sobre el número de viviendas; el número de personas por vivienda y su distribución por edad y sexo; el total de niños que no tienen educación; la cantidad de personas encuestadas por el Sisben y el nivel en que fueron clasificados; el total de no encuestados por el Sisben; el número de desplazados inscritos; el total de no reconocidos y el número de quienes perdieron su reconocimiento como desplazados. Este trabajo que sería realizado por la comunidad tendría como objetivo adicional delimitar el área y número de viviendas que no disponen de alcantarillado y que deberían estar incluidas en la construcción de las redes. Se consultaría además por el número de mujeres interesadas en proyectos productivos como el de la modistería.

La segunda iniciativa en respuesta al problema de las basuras es que la gente se organice para hacer la limpieza y recolección como estrategia para mejorar el ambiente y recibir ingresos.

Por su parte, los asistentes a la reunión en el sector de Zarabanda establecieron como problemas a solucionar el de la cobertura del alcantarillado y sus conexiones domiciliarias, la recolección de basuras, la limpieza de los caños y canales y la legalización de la energía.

Con respecto a las basuras, la propuesta de la comunidad es que se debe emprender un proceso de hacer conciencia en la gente para reciclarlas y botarlas. Que se defina un sitio y unos días específicos donde se dispongan canecas para que el carro las recoja. Ello requeriría mejorar las condiciones de las vías para que el camión pueda entrar a la zona.

En cuanto al contador de luz se propone que se instalen contadores por casa y que se cobre de acuerdo con el consumo de cada uno.

En este sector las personas se han organizado alrededor de la junta de acción comunal que funciona desde hace dos años y tiene personería jurídica; con ella se logró el reconocimiento del barrio, han hecho censos y solicitado ayuda para la conexión de los servicios de agua y gas, pero se mencionó dificultades entre sus miembros que dificultan gestionar los procesos ante las entidades oficiales y conseguir recursos.

"Lo que pasa es que aquí la comunidad se revoluciona cuando pasa algo, por ejemplo cuando se inunda. Llegan las comisiones de la alcaldía, de la gobernación, del cuerpo de bomberos. Pasa el tiempo y se van y queda todo allí" (Líder comunitaria sector Zarabanda).

Algunas iniciativas productivas no han tenido éxito por falta de recursos. Cien personas se organizaron para capacitación en zapatería, belleza y encuadernación y empaste con el apoyo de la ONG Actitudes. Pidieron ayuda para los materiales a la Red de Solidaridad Social, la Alcaldía y la Gobernación, sin respuesta. "Hubo interés pero no recursos por parte de la comunidad".

Y en respuesta a la pregunta sobre la posibilidad de reactivar los proyectos:

"Nos enfriamos. No hubo recursos. La idea es capacitarse para formar microempresas o conseguir empleo en otras empresas, pero el empleo aquí se consigue es por medios políticos. Sí buscamos contratos, los conseguimos pero se acabaron y ya seguimos en las mismas".

"Hay un programa de jóvenes en acción. Son bachilleres de cierta edad para manipulación de alimentos. Lo desarrolla el Dadis. Mientras se está en el curso hay trabajo. Termina el curso, las pasantías y si no queda en la empresa donde las hizo no pasa nada, sigues sin trabajo. ...Sabemos hacer sandalias, montar zapatos. Teníamos un proyecto de salir a otros sitios y vender nuestros productos pero no terminamos el curso. ...y se han hecho muchos talleres de salud, promotoras de salud, pero no hay vinculación laboral a menos que se tenga padrino político" (Líder comunitaria sector Zarabanda).

A pesar de esto, la comunidad insiste en su interés de ser partícipes de las soluciones, por ejemplo, piden que se les contrate para la instalación de las redes de acueducto y alcantarillado, que se les apoye en proyectos productivos y que se formalicen algunas opciones de empleo como en el caso de las promotoras de salud y los manipuladores de alimentos.

"¿Qué hemos hecho para demostrar que somos personas?. Tenemos dos caminos: quejarnos toda la vida y lamentarnos de los políticos corruptos o nosotros mismos participar en nuestro desarrollo, volvernos una comunidad participativa para mejorar la situación" (Líder comunitario sector Zarabanda)

Otras iniciativas de líderes cívicos y de miembros de la junta de acción comunal de los barrios Olaya Herrera, sector central, son:

"El plan que hay que poner en práctica es: primero la educación de nuestra gente de la zona para aprender a manejar las basuras y todo eso, pero eso no se cumple aquí en la zona porque el distrito no hace su parte y la gente como vive de la economía informal no tiene el mismo tiempo para escuchar las charlas, además la gente es floja.

Aquí en la zona hay gente capacitada, pero aquí en la ciénaga hay que saber explotar el potencial de la gente y ayudar, pero tampoco eso hacen.

...No soy de la junta de acción comunal pero tengo un comité para microempresas y hago parte del comité cívico de los unidos con personería jurídica, y también sabemos de todas las necesidades porque los del comité somos personas nacidas en la zona y luchamos por la zona y no estamos con ningún grupo político de ninguna especie. Porque hay muchos que se incorporan a estos comités cívicos con un interés político y no para trabajar y mejorar las condiciones del sector y otros sí que lo hacemos cívicamente, entonces ahí empiezan las diferencias" (S.C., líder cívico del sector central Olaya)

En respuesta al problema ambiental de la zona, las comunidades han elevado numerosas demandas ante las entidades oficiales. En opinión de uno de los líderes, es por eso que el proceso de construcción del alcantarillado ya se está adelantando y tendrán que iniciar otras acciones cuando se termine el alcantarillado y tengan que construir las redes domiciliarias.

Se mencionó también que la propia comunidad ha hecho diagnósticos sociales; el último mediante censo en las calles Maravillas, Colombia, Miramar y Concepción que alcanzó a cubrir a 1300 de las 1600 familias contabilizadas y que incluyó variables demográficas, socioeconómicas y de aseguramiento en salud. Las encuestas no fueron tabuladas y se perdieron los registro originales.

Para el problema de las basuras uno de los grupos, el del sector central del Olaya informó que ya se había conformado una empresa asociativa de aseo llamada Calle Limpia con la cual tenía intención de barrer las calles y recoger las basuras con la participación de jóvenes del sector, pero no han tenido el apoyo económico necesarios para impulsar el proyecto.

Se propone también que es necesario presionar al Dadis para que desarrolle campañas periódicas (cada tres meses) de fumigación para el control de insectos y roedores, así como campañas de vacunación canina.

"Hace cinco meses se hicieron campañas de fumigación pero quisiéramos que fueran cada tres meses. Pero, se va a averiguar por la fumigación y no hay veneno, no hay gasolina para el carro ni para el aparato que esparce el veneno o el trabajador que hacía la fumigación ya no tiene contrato" (líder comunitario sector central Olaya).

Con respecto al Sisben se pide que se encueste a los que faltan y se re-encueste a los no satisfechos. Para ello una propuesta es el control social sobre la encuesta para denunciar el manejo político y a aquellas personas que estando afiliadas a un seguro por el régimen contributivo son también beneficiarias de los subsidios. El Sisben se asume como la mejor estrategia para garantizar el acceso a los servicios de salud por parte de la población.

Finalmente, en cuanto al tema de la colonización de la Ciénaga, la comunidad propone un programa de educación para prevenir que la gente asiente en ella, que incluye el conocer las personas que residen en el sector desde hace tiempo y son "propietarias" de lotes que utilizan para arrendar a los que llegan. "hasta que no se resuelva este problema no vamos a solucionar lo de la contaminación".

4.3. Propuestas para la intervención

De lo descrito en los hallazgos y expresado por los funcionarios y comunidades se resume que la intervención no puede diferenciar entre población desplazada y población pobre y vulnerable porque ambas comparten los mismos problemas de salud y factores de riesgo. Sin embargo, también queda claro de lo observado y del trabajo con la gente que existen asentamientos, aquellos más adentro de la Ciénaga, en los que no es posible desarrollar ningún proyecto de mejoramiento por tratarse de zonas de alto riesgo para la vida de las personas. En estos casos la reubicación en sitios con mejores condiciones ambientales, de vivienda y de servicios es la única salida posible para estas poblaciones.

Para el resto de la población, los principales problemas son el saneamiento ambiental, el empleo, la educación, la vivienda y el acceso a servicios de salud. Sintetizando los hallazgos y propuestas:

1. Saneamiento ambiental. La respuesta más importante es la construcción de las redes de alcantarillado hasta alcanzar todas las calles y sectores de la zona y la conexión domiciliaria. Con esto se resolvería la contaminación de las calles, canales y caños de la zona que provienen de las prácticas de los propios habitantes y de las aguas residuales de la ciudad. Sin embargo, tal proyecto debe incluir el desarrollo de un sistema de tratamiento de aguas negras antes de su salida a la Ciénaga. Se requerirá algún sistema de subsidio para garantizar la conexión domiciliaria de las redes que asegure el funcionamiento del sistema construido.

   Concomitantemente, se deberá propender por la recuperación de los canales de aguas lluvias y caños naturales. Para ello es importante desarrollar mecanismos para el control de las basuras, promoviendo prácticas adecuadas de reciclaje y disposición final en los hogares y garantizando un sistema de recolección efectivo, que puede consultar y apoyar las iniciativas comunitarias.

   Universalizar la cobertura de otros servicios públicos como agua potable y energía eléctrica son necesidades a satisfacer y eliminar los riesgos para la salud que de ellos se derivan.

2. b. Empleo-ingresos. Las oportunidades de empleo y el apoyo para el desarrollo de proyectos productivos son las propuestas fundamentales para la generación de ingresos en las familias que les permita acceder a servicios sociales, vivienda, servicios públicos y nutrientes, sin detrimento de la necesidad de otros subsidios.

   La contratación de la comunidad en los proyectos de servicios de la zona es una de las mejores alternativas para la gente. Tal es el caso de la mano de obra requerida para adelantar las obras de redes de acueducto y alcantarillado, para la recolección y reciclaje de basuras, para la fumigación del área o para la promoción en salud. Ello requiere fortalecer los procesos de organización comunitaria, asesoría jurídica para conocer sobre las modalidades y requisitos de contratación con entidades públicas y capacitación para el trabajo.

3. Por otra parte, el desarrollo de paquetes integrados de capacitación, asesoría técnica en producción y comercialización, y apoyo financiero para el desarrollo de microempresas y proyectos productivos, constituyen una respuesta a las iniciativas de la gente para adelantar los proyectos de cultivos de peces, de producción de alimentos, de confección de ropa y calzado y de encuadernación y empaste descritos.

4. Educación. Además de garantizar la cobertura universal de la educación básica primaria, la población pide que los jóvenes y adultos puedan tener acceso a la educación secundaria y que se estimule la formación a nivel técnico para el desarrollo de sus iniciativas productivas. No basta con la existencia de cupos en las instituciones, es necesario eliminar las barreras económicas y geográficas al acceso y generar sistemas y redes de apoyo para el mantenimiento de los estudiantes en las escuelas, mediante subsidios para transporte, libros y alimentación.
5. Vivienda. Este aspecto incluye el apoyo técnico y económico para adelantar mejoras físicas en las viviendas y garantizar la conexión domiciliaria de los servicios públicos como agua, alcantarillado, energía y gas.
6. Salud y acceso a servicios. En este aspecto la dificultad mayor es el falso carácter integral del modelo de atención vigente, limitado para actuar sobre la salud y sus determinantes desde una perspectiva que permita la participación comunitaria y el trabajo intersectorial e interinstitucional.

De los hallazgos sobresalen dos problemas a resolver. El primero es cómo garantizar el acceso a los servicios, lo que requiere revisar el proceso de focalización de subsidios en salud y su instrumento de aplicación el Sisben para el caso de la población pobre y vinculada.

El segundo, desde el punto de vista de la atención, actuar sobre los problemas de calidad de los servicios, las dificultades en el suministro de medicamentos y el énfasis curativo, que requerirán, en el caso de los desplazados, redimensionar las normas existentes en lo que atañe a la prevención y promoción.

Además, las entidades sanitarias deben garantizar la vigilancia epidemiológica y el control de los factores de riesgo que definen las causas de enfermedad y muerte en la población.

4.4. Lineamientos para la intervención

Como puede observarse por las evidencias empíricas y normativas aportadas por esta investigación, la solución de los problemas de salud de la población desplazada por la violencia asentada en los márgenes de la Ciénaga de la Virgen en la zona sur oriental de la ciudad de Cartagena está estrechamente relacionada con la intervención de un conjunto de factores determinantes de la salud como el saneamiento básico, la preservación de la ecología del área, la oferta de empleo y mejoramiento de los ingresos, nutrición, la educación y capacitación técnica, la entrega y mejoramiento de la vivienda y sus servicios, el acceso a los servicios de salud y de seguridad social, y el empoderamiento de la comunidad. Con excepción de la urgente necesidad de la reubicación de aquellas familias desplazadas que viven en condiciones de extrema precariedad y en terrenos de alto riesgo, las demás familias desplazadas comparten la suerte de miseria, pobreza, desprotección y falta de oportunidades de una alta proporción de habitantes antiguos del área.

Por eso, la solución a los problemas de salud de estos grupos de población son similares y consultan acciones a dos niveles: por un lado, las que deben realizarse dentro de los límites del sector salud y, por el otro lado, las acciones intersectoriales, o aquellas que además de comprometer al sector salud en sentido estricto, involucran a otras agencias del Estado, al sector privado, a las diferentes organizaciones sociales y ONG.

Además de las actividades de curación, rehabilitación, prevención y promoción propias del actual sistema de seguridad social en salud, SGSSS, es necesario desarrollar un conjunto de acciones orientadas a remover aquellos factores que están relacionados con la presencia de las enfermedades comunes prevalentes en esta población, ya descritas en las secciones anteriores, y que generalmente caen en lo que tradicionalmente se llama prevención de la enfermedad y promoción de la salud. Acciones estas últimas que rebasan el paquete de beneficios de promoción y prevención incluidos en el Plan Obligatorio de Salud y en el Plan de Atención Básica tal como ellos están hoy concebidos por la normatividad del Sistema general de Seguridad Social en salud de Colombia.

Un elemento adicional a considerar es el carácter de las estrategias de intervención predeterminadas en gran parte por el contenido de la normatividad tanto del SGSSS como del Sistema Nacional de Atención Integral a la Población Desplazada, SNAIPD. De esta normatividad pudiera decirse que a diferencia del SGSSS, el SNAIPD, aunque sus normas generan incentivos más para la atención de la enfermedad que para la prevención de la misma y para la promoción de la salud, puede posibilitar acciones intersectoriales más afines a la remoción de los determinantes que están afectando la salud de esta población, si quienes participan de los órganos de dirección nacional y territorial del SNAIPD se lo propusieran. Por eso, se percibe una distancia grande entre el contenido normativo del SNAIPD y la práctica de los responsables de su puesta en práctica.

A pesar de existir un espacio para promover la integralidad, la intersectorialidad y la participación social, éstas se encuentran prácticamente ausentes en el caso de salud en Cartagena. Hasta ahora ninguna reunión del Comité Distrital de Atención a la población desplazada ha tenido en su agenda la búsqueda de soluciones de conjunto al grave problema de salud de los desplazados y habitantes más pobres de la zona sur oriental. Cada agencia del Estado sigue actuando débilmente y por separado frente a cada uno de los problemas de su competencia sin que se genere ningún plan de acción conjunto, ni ninguna estrategia que efectivamente lleve a la solución de los problemas. Parece existir falta de visión de conjunto, de apropiación de estrategias más claras de acción y de voluntad política para asumir estos retos.

El sector salud, por su parte, hasta la fecha ha carecido de liderazgo y de una clara estrategia de acción que le posibilite ir más allá de la atención de la enfermedad y del paquete limitado de acciones de promoción y prevención de los planes de beneficios del SGSSS. Estos planes más bien parecen diseñados para poblaciones pobres de países desarrollados, que por lo menos gozan de algunos derechos sociales y económicos amplios, que para las condiciones de miseria y pobreza extremas, de ausencia de servicios públicos básicos y de seguridad y protección social de que sufren poblaciones como estas en los países en vías de desarrollo.

La acciones de salud no sólo se muestra ineficaces en estas condiciones, sino que el sector se muestra también carente de liderazgo para convocar la acción de las demás agencias del Estado, del sector privado, de las ONG y de la misma comunidad. En mucho esta incapacidad parece proceder de las restricciones normativas del sector, que han des-empoderado a las autoridades de salud, a los servicios y a sus funcionarios, como también de la falta de audacia para poner en práctica estrategias de atención que en otras épocas se han mostrado eficaces para este tipo de situaciones. Tal vez en los retos que al sector coloca la población desplazada, y en las oportunidades que con algunas modificaciones para garantizar la participación ofrece al sector salud la normatividad de atención integral a los desplazados, pudiera encontrarse una ocasión histórica para transformar las políticas, estrategias y prácticas de intervención en salud vigentes.

Es por esas razones que consideramos oportuno proponer, en pocas palabras, los criterios que a nuestro juicio podrían servir como lineamientos de intervención para dar desarrollo práctico a las propuestas de la población de la zona sur oriental de Cartagena. Estas deberían obedecer a la combinación de elementos de la atención primaria en salud, en su sentido amplio, promoción de la salud, como ella ha venido siendo propuesta por las diferentes conferencias internacionales al respecto, y algunas modificaciones de la normatividad.

Tales elementos son:

1. Integralidad. Esto es, el desarrollo de un conjunto de formas de atención en salud que hagan énfasis en la integración de las acciones de curación, prevención de la enfermedad, promoción de la salud y rehabilitación.
2. Intersectorialidad e interinstitucionalidad. Es decir, la acción coordinada de las diferentes agencias del Estado, privadas, individuos y organizaciones comunitarias, ONG e instituciones del sector, mediante la definición de planes conjuntos y el desarrollo de programas y proyectos que claramente respondan a las necesidades de la población y a los objetivos y metas trazados de común acuerdo para satisfacerlas.
3. Descentralización. Es necesario que los espacios de definición de políticas, planes, programas, proyectos y de asignación de recursos, se acerquen lo más posible a las comunidades para conocer mejor sus necesidades y posibilitar su participación en la toma de decisiones. En este sentido la estructura de los Comités territoriales debería ser replicada a nivel zonal, y las mesas de trabajo, además de ser órganos consultivos, deberían tomar el carácter de organismos permanentes de vigilancia y control de la ejecución de los planes, programas y proyectos.
4. Participación social. La promoción de la participación de los beneficiarios y afectados por los planes y la asignación de los recursos, particularmente de los desplazados y habitantes nativos, en los procesos de toma de decisiones, ejecución, vigilancia y control. Los procesos participativos requerirían del empoderamiento para la participación, no sólo de la comunidad sino también de los diferentes sectores y servicios. Los desplazados deberían tener clara participación tanto en el Consejo nacional como en los comités territoriales y zonales.
5. Equidad. Es necesaria una noción de distribución de los beneficios de los planes, programas y proyectos que se construyan que consulte las necesidades de la población antes que las limitaciones auto-impuestas por los planes preestablecidos por el SGSSS.
6. Un práctica basada en la salud familiar y comunitaria. Se ha probado en países con situaciones similares a la nuestra que el predominio de una práctica de atención en salud con base individual es un obstáculo para actuar eficazmente sobre determinantes de la salud como los que afectan a esta población. Se requiere de nuevas prácticas de los servicios de salud que incluyan además a la familia y la comunidad, lo que podría aportar los conocimientos y experiencias para no sólo generar un nuevo liderazgo del sector sino ganar la eficacia perdida frente a los retos de la salud colectiva.

Los anteriores lineamientos no pretenden sustituir las propuestas hechas por los desplazados y demás comunidades de la zona sur oriental. Se trata de encontrar estrategias eficaces para la su articulación. Esta investigación demanda una fase siguiente de desarrollo orientada a poner en interacción a los diferentes actores y lograr el desarrollo de los acuerdos locales necesarios para el desarrollo de las propuestas y de sus lineamientos de acción.

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[1] Profesora Asistente Programas de Posgrado en Administración de Salud y Seguridad Social, Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas, Pontificia Universidad Javeriana, ahernand@javeriana.edu.co

[2] Profesor Asociado Programas de Posgrado en Administración de Salud y Seguridad Social, Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas, Pontificia Universidad Javeriana, roman.vega@javeriana.edu.co

[3] Se entiende por hogar la persona o grupo de personas que habitan la totalidad o parte de una vivienda y comparten la alimentación o el presupuesto de alimentación. Se considera vivienda al espacio separado e independiente que sirve de alojamiento a una familia o grupos de personas que viven juntas o una persona que vive sola (Departamento Nacional de Planeación, 1994).

[4] La fase de prevención del desplazamiento, también componente del Plan de Atención Integral, no hace ninguna referencia a acciones de salud. Los lineamientos de la atención psicosocial a desplazados incluyen entre sus objetivos la atención de esta población también en la fase de prevención.