| Salud y Desplazamiento (English) |
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[ Indice del Documento | Anterior | Siguiente ] 3. Aspectos normativos de la atención en salud para la población desplazada,pobre y vulnerable
Se define como desplazado por la violencia a toda persona que se ha visto forzada a migrar dentro del territorio nacional, a abandonar su localidad de residencia y sus actividades económicas habituales, porque su vida, integridad física, seguridad o libertad personal han sido vulneradas o se encuentran directamente amenazadas por razones del conflicto armado interno, disturbios y tensiones interiores, violencia generalizada, violaciones masivas de los derechos humanos, infracciones al derecho internacional humanitario u otras circunstancias emanadas de las situaciones anteriores, que puedan alterar o alteren drásticamente el orden público (Ley 387 de 1997). Hay un tipo de desplazamiento de orden social no contemplado en las definiciones anteriores que en Colombia actualmente es de magnitudes alarmantes. Este desplazamiento no es generado principalmente por razones de violencia sino por las dificultades socio-económicas de individuos y poblaciones, dada la crisis económica y las altas tasas de desempleo, subempleo e informalidad. La confluencia del desplazamiento por la violencia y del desplazamiento social constituyen un fenómeno complejo no reconocido por el Estado y sus políticas. 3.1. Lineamientos generales para la atención de la población desplazada[ Volver al inicio ]Desde el gobierno, las políticas para la atención de la población desplazada por la violencia se proponen articuladas con las acciones del Estado orientadas a lograr la prosperidad económica y social, el fortalecimiento de la seguridad nacional y el logro de la paz; a lo cual se le da forma específica en el Plan Nacional para la Atención Integral de la Población Desplaza (Decreto No. 173 de 1998; Conpes 3057 de 1999). La atención en salud es uno de los componentes del Plan que dispone de dos grandes estrategias relacionadas con la atención en salud: la primera se refiere a la atención humanitaria de emergencia y, la segunda, a la consolidación y estabilización socioeconómica de los desplazados[4] . Ambas incluyen lineamientos y programas específicos para la atención en salud de la población desplazada y a ellos se tiene derecho en virtud de la Ley 387 de 1997 y del decreto reglamentario 2569 del año 2000. 3.1.1. Atención humanitaria de emergenciaSe define como "la ayuda temporaria e inmediata encaminada a acciones de socorro, asistencia y apoyo a la población desplazada, a fin de mitigar las necesidades básicas en alimentación, salud, atención sicológica, alojamiento, transporte de emergencia, elementos de hábitat interno y salubridad pública" (Art. 20 del Decreto 2569 del año 2000), bajo estándares mínimos de calidad, y mediante la alianza entre las agencias del gobierno, el sector privado, las ONG, la iglesia y las agencias internacionales especializadas. El derecho a la atención humanitaria de emergencia se extiende por un tiempo máximo de tres meses prorrogable por otros tres. Los municipios, distritos y departamentos son responsables de la solicitud, gestión y ejecución de los recursos para la atención humanitaria de emergencia. La atención debe darse de manera preferencial y diferenciada a los grupos desprotegidos y vulnerables como los niños; los jóvenes entre 12 y 18 años; las mujeres cabeza de hogar, gestantes y lactantes; la población discapacitada víctima del desplazamiento y los grupos étnicos minoritarios. El Decreto 173 de 1998 concibe la atención integral en salud brindada a los desplazados dentro de la estrategia de atención humanitaria de emergencia como un derecho cuyo diseño y ejecución es responsabilidad del Ministerio de Salud, el Instituto Colombiano de Bienestar familiar, ICBF, la Cruz Roja Colombiana y las direcciones departamentales y locales de salud. Se entiende por atención integral en salud, el conjunto de acciones de promoción de la salud, prevención y curación de la enfermedad, la atención psicosocial y la rehabilitación (Decreto 173 de 1998) que se realizan bajo el marco de la Ley 100 de 1993, los decretos 412 de 1992 y 1283 de 1996, los acuerdos 59 y 85 de 1997 del Consejo Nacional de Seguridad Social, CNSSS, y los lineamientos sobre atención psicosocial, entre otros. En la fase de atención humanitaria de emergencia, y aún en la de consolidación y estabilización socioeconómica, las enfermedades de los desplazados, y también las necesidades de promoción, prevención y rehabilitación, pueden ser atendidas por las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas con cargo al Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga. El Acuerdo No. 59 de 1997 declaró el desplazamiento masivo por causa de la violencia como evento catastrófico y otorgó el derecho al acceso a servicios de salud para la atención de la enfermedad derivada de la exposición a riesgos debidos al desplazamiento; en el acuerdo 85 de 1997 se adicionan a los beneficios otorgados por el acuerdo No. 59 aquellos derivados de riegos medioambientales, nutricionales y psico-sociales inherentes al desplazamiento de la población afectada; el Acuerdo 44 del mismo año fijó los criterios de distribución de los recursos de la subcuenta de promoción del Fosyga; el Acuerdo No. 64 de 1997 prioriza la asignación de recursos de la subcuenta de solidaridad y promoción del Fosyga para la atención del trauma mayor causado por la violencia; el Acuerdo 77 de 1997 obliga a las IPS a prestar los servicios de salud a la población desplazada afiliada al régimen subsidiado sin límite territorial y aún cuando no exista contrato directo con las ARS; y los Acuerdos 72 y 74 amplían el POS subsidiado, adicionan la rehabilitación y el trauma mayor para los hospitales en las zonas de conflicto y promueven la convivencia pacífica y la rehabilitación física funcional. El Acuerdo número 185 de diciembre de 2000 define el procedimiento aplicable a las reclamaciones para el pago de los servicios de salud prestados a la población desplazada y abre la posibilidad de que la atención sea brindada por cualquier entidad prestadora de salud privada o pública, en todo el territorio nacional. La asistencia que garantizan esas normas incluye servicios médico-quirúrgicos, atención de urgencias, hospitalización, tratamiento, servicios de ayuda diagnóstica, provisión de medicamentos, transporte de pacientes, rehabilitación, promoción y prevención. 3.1.2. Consolidación y estabilización socioeconómicaSe entiende por consolidación y estabilización socioeconómica de la población desplazada por la violencia, la situación mediante la cual ésta accede a programas que garanticen la satisfacción de sus necesidades básicas en vivienda, salud, alimentación y educación a través de sus propios medios o de los programas que para tal efecto desarrollen el Gobierno Nacional y las autoridades territoriales, en el ámbito de sus propias competencias y de acuerdo con la disponibilidad presupuestal (Art. 25 del Decreto 2569 del año 2000). La estrategia de consolidación y estabilización socioeconómica se orienta a la atención de los desplazados a partir del momento en el cual esta población decide retornar voluntariamente a su lugar de origen, o cuando decide reubicarse en otra zona, urbana o rural, porque el retorno voluntario no puede llevarse a cabo. En esta condición el Estado se compromete a brindar a los desplazados condiciones de seguridad y sostenibilidad económica y social y contribuir al desarrollo local y regional de las zonas que se constituyan en receptoras de población desplazada (Decreto 173 de 1998). Cuando el retorno o la reubicación se produce en una zona rural, la estrategia de consolidación y estabilización socioeconómica ofrece a los desplazados, según el caso, acceso a distintos programas de reforma agraria y desarrollo rural campesino (tierras, crédito y asistencia técnica), capacitación técnica agropecuaria, infraestructura básica (dotación de sistemas de saneamiento básico y construcción o mejoramiento de vivienda rural), comercialización de productos agropecuarios, seguridad alimentaria, capacitación para la organización, participación y gestión comunitaria en zonas rurales. Si por el contrario el retorno o la reubicación se produce en una zona urbana, la estrategia ofrece acciones integrales de desarrollo, vivienda y equipamiento urbanos; acceso a proyectos productivos y de generación de ingresos como capacitación técnica, reinserción laboral y créditos y, capacitación para la organización, participación y gestión comunitarias, entre otros. En ambos casos, retorno o reubicación, se ofrece a los desplazados acceso a los programas sociales de salud y educación con particular atención a los niños, mujeres y personas de la tercera edad. La atención en salud se concibe como continuidad de la atención integral en salud que se ofrece desde la fase de la atención humanitaria de emergencia. En particular, se promete la afiliación de la población desplazada al régimen subsidiado de la seguridad social en salud como una responsabilidad cuyo cumplimiento debe ser garantizada por las entidades territoriales (ver numerales 2.3.1.4 y 2.3.2.4 del Decreto 173 de 1998 del Ministerio del Interior). Como se ha dicho antes, el Acuerdo 77 de 1997 define la forma y condiciones de operación del régimen subsidiado y obliga a cualquier IPS a prestar servicios de salud curativos, de rehabilitación, promoción y prevención a la población desplazada asegurada sin limitación territorial y aun cuando no exista contrato directo con las ARS. Se supone que al lograrse la afiliación al régimen subsidiado de la población desplazada ésta pierde las garantías que en materia de atención curativa y asistencial se le otorgaban mediante los acuerdos 59 y 85 de 1997 en los que se declaró el desplazamiento como evento catastrófico. Igualmente, los desplazados pueden ser beneficiarios del Plan de Atención Básica, PAB, un plan de acciones de salud pública (promoción de la salud, prevención de la enfermedad, vigilancia en salud pública y control de factores de riesgo) con altas externalidades, orientado a la colectividad, a cargo del Estado, y del cual son responsables los entes territoriales. El Ministerio de Salud y la Consejería Presidencial para Desplazados son los encargados de diseñar y ejecutar proyectos de rehabilitación psicosocial para los desplazados por la violencia a través de organizaciones que certifiquen experiencia en el trabajo con poblaciones vulnerables (Decreto 173 de 1998). La atención en salud de la población indígena desplazada debe llevarse a cabo según lo dispuesto por el Decreto 1811 de 1990, y si son afiliados al régimen subsidiado, los beneficios, red de prestadores y formas de prestación deben ser ajustados y concertados con las comunidades indígenas, según lo dispuesto por el Acuerdo No. 72 de 1997 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. De lo anterior se infiere que las personas desplazadas objeto de la estrategia de consolidación y estabilización socioeconómica que no caigan en la categoría de beneficiarios del régimen subsidiado o contributivo, o que tampoco se beneficien como población especial, pueden ser clasificadas como beneficiarias vinculadas del Sistema General de Seguridad Social en Salud, SGSSS, según la reglamentación específica que al respecto tenga cada ente territorial. En síntesis, en este planteamiento la atención en salud parece orientarse en dos sentidos. De un lado, la relacionada con la atención de emergencia durante los tres primeros meses en fase aguda del desplazamiento, y la segunda, con una atención de salud en una fase más estable del asentamiento del desplazado, pero restringida sólo a los siguientes tres meses. En ambos casos la atención tiene el carácter de integral, pero mientras en la primera algunas actividades y procedimientos se apoyan más en organismos de socorro dado el carácter agudo de la emergencia, en la segunda, la responsabilidad recae en el sistema de seguridad social en salud, el Ministerio de Salud, el Consejo Nacional de Seguridad Social y los entes territoriales, además de otras entidades responsables de acciones de alguna manera relacionas con la salud. Una vez la condición de desplazado deja de ser reconocida legalmente, los derechos de esa población en materia de salud son regidos en su totalidad por la normatividad del sistema de salud. Lo otro que se infiere es que más allá de los beneficios que a los desplazados ofrece el SGSSS, podrían organizarse programas de atención en salud de impacto colectivo con las características de la Atención Primaria en Salud, APS, y de la Promoción de la Salud, PS, articulando los beneficios ofrecidos por los distintos programas de la estrategia de atención humanitaria de emergencia y de consolidación y estabilización socioeconómica. Esta sería una opción de intervención cuyo carácter de integración iría más allá de la articulación de las acciones de prevención, curación y rehabilitación propias del sector salud, hasta lograr una relación inter-sectorial y coordinación interinstitucional más amplia que la que ofrece el actual sistema de seguro, que haría más efectivas las repercusiones en salud de las acciones de los programas contemplados en el Plan nacional para la atención integral de la población desplazada, dadas las características extra-sectoriales de muchos de los determinantes de los problemas de salud de estas poblaciones. Los lineamientos generales del plan de acción para la atención de la población desplazada orientan que las acciones trasciendan el enfoque asistencialista y puramente de emergencia, fortalezcan las capacidades de las comunidades afectadas, aborden el diseño y la ejecución de las acciones bajo un enfoque poblacional y territorial que tenga en cuenta las particularidades regionales y locales, de género, étnicas, y las costumbres y tradiciones de la población desplazada. En la ejecución de los planes, programas, proyectos y acciones debe involucrarse a la sociedad civil, al sector privado y a los entes territoriales y demás instituciones públicas, directamente o mediante convenios de financiación o co-financiación. Además, por mandato de la Ley 387 del 97 (Art. 5º), se ha previsto la constitución del Sistema Nacional de Atención a la Población Desplazada, SNAIPD, integrado por el conjunto de entidades públicas, privadas y comunitarias que realizan planes, programas, proyectos y acciones específicas tendientes a la atención integral de la población desplazada en los frentes de tierras, vivienda, educación y salud, entre otros. El SNAIPD tiene un Consejo Nacional que actúa como órgano consultivo y asesor pero que ha sido encargado de formular la política y de garantizar la asignación presupuestal. La Red de Solidaridad Social actúa como entidad coordinadora del Sistema siguiendo tres criterios básicos: descentralización regional y local, coordinación entre distintas instituciones, y participación de los afectados en la toma de decisiones, en la gestión de acciones y en el control social de las mismas. Como forma de apoyo territorial al SNAIPD, y de acuerdo con la Ley 387 y su Decreto Reglamentario No. 2569 del 2000, se ha definido la creación de comités municipales, distritales y departamentales para la prevención del desplazamiento forzado y la atención integral a la población desplazada por la violencia. Estos comités tienen entre sus funciones: "coordinar y adoptar medidas de ayuda humanitaria de emergencia tendientes a aliviar las necesidades más urgentes de la población desplazada" (numeral 2, Art, 33, Decreto 2569 del año 2000) y "diseñar y poner en marcha programas y proyectos encaminados hacia la atención integral de la población desplazada por la violencia, conducentes al logro de la estabilización socioeconómica de esta población" (numeral 7, Art. 33 del Decreto 2569 del año 2000). Han sido diseñados para procurar la gestión territorial, la articulación interinstitucional, privada y comunitaria de las acciones, para priorizar las acciones a desarrollar en los diferentes frentes de trabajo y para convocar la participación de los desplazados en la toma de decisiones. De igual manera se ha previsto la constitución de mecanismos operativos, las llamadas Unidades de Atención y Orientación, UAO, y la creación de Mesas Permanentes de Trabajo con Población Desplazada para facilitar la participación de la población y sus organizaciones en materia de concertación, control y veeduría, en términos de la identificación de necesidades, priorización y seguimiento de proyectos. Los programas, proyectos y acciones del Plan se financian, en el caso de salud, con los recursos específicos del sistema de seguridad social en salud, pero además con las otras fuentes previstas por el Decreto 173 de 1998. Estas son: el Fondo nacional para la atención de la población desplazada por la violencia, el Fondo nacional de calamidades, aportes territoriales y los aportes con destinación específica para atención de la población desplazada provenientes de la cooperación internacional, entre otras. 3.2. Perspectivas para el desarrollo de la Atención Primaria en Salud, APS[ Volver al inicio ]Ninguno de los mecanismos organizativos y de participación descritos ha sido diseñado específicamente para el sector salud sino para la atención general de la población desplazada. Sin embargo, muchos de los lineamientos normativos del actual sistema de salud, junto con los del SNAIPD, pueden servir de base para la articulación de programas de atención primaria en salud para la población desplazada: la atención psicosocial, el Código sanitario nacional, el Plan de Atención Básica, los lineamientos sobre promoción, prevención y protección específica del Plan Obligatorio de Salud, POS, y la reglamentación de la Ley 715. A continuación se presentan aquellos que se perciben como los más relevantes para efectos de este estudio. 3.2.1. La atención psicosocialEl Ministerio de salud ha definido la atención psico-social de la población desplazada por la violencia como "un proceso de intervención integral, interdisciplinaria, interinstitucional e intersectorial, con el fin de proporcionar herramientas a los individuos, la familia y la comunidad para restablecer su capacidad de afrontamiento y desarrollo psicológico, funcional y social, de tal manera que puedan retomar o crear un nuevo proyecto de vida. Dicho proceso debe partir de una diagnóstico real, participativo y diseñado de acuerdo con el perfil psicosocial de la población. Debe incluir actividades terapéuticas, es decir, la aplicación de técnicas psicológicas y sociales específicas para la recuperación emocional, familiar y del tejido social de las comunidades" (ver Ministerio de Salud, Lineamientos para la atención psicosocial de la población desplazada por la violencia). La atención psicosocial admite diversos enfoques de intervención en virtud del contexto social, geográfico, económico, de salud pública y del proceso mismo de desplazamiento. A pesar de ello, se han definido los lineamientos conceptuales, objetivos y áreas de acción que deben orientar la atención psicosocial de la población desplazada, que incluyen: Una visión holística del ser humano, es decir, una visión integral de la vida de la persona y del impacto que las condiciones sociales y ambientales tienen sobre ella. Por ello es preciso realizar intervenciones en las distintas esferas del ser humano y su entorno: individual, familiar y comunitario. Un enfoque de salud pública con base en la promoción de la salud, la participación de la comunidad, el empoderamiento de los individuos, las familias y las comunidades; la focalización de la población y la definición de problemas e intervenciones prioritarias; el apoyo en un enfoque de riesgos psicosociales de carácter psicológico, familiares y socioeconómicos. En esa visión, el objetivo general de la atención psicosocial a la población desplazada es desarrollar un sistema de atención integral en salud, dentro del contexto de las tres fases de atención: prevención del desplazamiento, atención humanitaria de emergencia y consolidación y estabilización socioeconómica, para lo cual se debe propender por:
Las acciones tendientes a brindar la atención psicosocial se agrupan en dos áreas: investigaciones e intervenciones Las investigaciones deben realizarse para generar información relacionada con el perfil epidemiológico y el conocimiento de las causas, dinámica, evolución y consecuencias de la violencia a nivel psicosocial; el seguimiento, evaluación e impacto de la intervención; el estudio y determinación de factores de riesgo; la aplicación y cumplimiento de la ley y la búsqueda de soluciones para el mejoramiento de la calidad de vida. Deben garantizar la participación de la población desplazada. Las intervenciones por líneas de acción, deben ir dirigidas a controlar factores de riesgo a través de la promoción de la salud y la prevención integral; fomentar y recuperar la salud mental mediante intervenciones terapéuticas individuales y colectivas que permitan la elaboración de los duelos, la promoción de la convivencia pacífica y la promoción de espacios de recreación; estimular la organización social y el desarrollo comunitario mediante el fortalecimiento del tejido social; y, propiciar la comunicación y coordinación interinstitucional. Dentro de la estrategia de la atención humanitaria de emergencia, se deben identificar los programas de atención psicosocial a desarrollar en cada localidad y definir los estándares mínimos en calidad y cantidad de la atención psicosocial individual, familiar y comunitaria, orientándolos a lograr el mejoramiento de la salud física, mental y del entorno social de la población desplazada. La atención psicosocial debe garantizar el cumplimiento de los objetivos propuestos y para su ejecución debe contar como mínimo con dotación de materiales didácticos y terapéuticos, así como con lugares adecuados para talleres, encuentros, actividades terapéuticas y acciones de orientación y capacitación. 3.2.2. Disposiciones del Código Sanitario NacionalLa Ley 9a de 1979 estableció una serie de disposiciones sanitarias sobre el control sanitario de los usos del agua, residuos líquidos y sólidos, disposición de excretas, emisiones atmosféricas, lugares y condiciones del ambiente de trabajo, del manejo, producción y procesamiento de alimentos, de la producción, manejo y uso de la información epidemiológica, entre otros, que en su conjunto constituyen un verdadero Código Sanitario orientado a asegurar el bienestar y la salud humana. En él se asigna un papel regulador fundamental al sector salud, en particular al Ministerio de Salud, pero al mismo tiempo deja entrever el carácter intersectorial de las acciones que deben desarrollarse para preservar la salud humana. 3.2.3. Responsabilidades del Plan de Atención Básica, PABSegún el artículo 165 de la Ley 100, del PAB forman parte actividades como la información pública, la educación y el fomento de la salud, el control de consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas, la complementación nutricional y la planificación familiar, la desparasitación escolar, el control de vectores y las campañas nacionales de prevención, la detección precoz y el control de enfermedades transmisibles como el Sida, la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales como la malaria. También forman parte las acciones de saneamiento ambiental y las de promoción y prevención del plan obligatorio de salud subsidiado, POS-S, transferidas a los entes territoriales con motivo de la reglamentación del artículo 46 de la Ley 715 (ver Resolución del Ministerio de Salud No. 0968 del 2002). 3.2.4. El régimen subsidiado y la promoción y prevenciónEl Acuerdo 23 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) del 4 de Enero de 1996 establece los contenidos en materia de Promoción y Prevención del POS-S. Parte de definir los siguientes conceptos básicos: Acciones de promoción y educaciónComprenden las acciones de educación y promoción dirigidas a la familia y a los individuos con el objeto de mantener la salud, de acuerdo con la etapa del ciclo vital. Incluye el material educativo y se complementa con el Plan de Atención Básica. En general, los contenidos de las acciones de promoción deberán orientarse en forma individual, familiar o grupal a:
Acciones de prevención y protección específicaDirigidas a grupos poblacionales determinados, están orientadas a mantener la salud y a prevenir las enfermedades para las cuales se cuenta con tecnología y recursos apropiados. Incluye los diferentes insumos y se complementa con el PAB. Estas acciones son obligatorias para los afiliados del régimen subsidiado, pueden ser de tipo individual, familiar o grupal y están constituidas por los programas incluidos en la Resolución 3997 de 1996, la Resolución 412 del 2000, el Acuerdo 117 y la Resolución 3384 del 2000. Las acciones de promoción y prevención se diferencian de las actividades de recuperación de la salud, cualquiera sea el procedimiento, forma y nivel de atención en que éstas últimas se presten. En general, la promoción hace referencia a "medidas que no se dirigen a una enfermedad o desorden específico sino a incrementar la salud y el bienestar" (Leavell y Clark, 1965); más específicamente, a mantener y mejorar el estado de salud de toda la población incluyendo la reducción de condiciones de inequidad que en este sentido puedan presentarse. La promoción de la salud típicamente se logra actuando sobre los determinantes de la salud de los individuos, las familias y la población. Por eso las estrategias de promoción de la salud operan mediante el uso de distintos medios de acción, sectoriales e intersectoriales, según las circunstancias, tales como la educación, la información, la comunicación social, la legislación, la formulación de políticas públicas, la organización y participación de la comunidad, y mediante la reorientación misma de los servicios de salud y de la conducta de las personas. La prevención, por su parte, que se asume típica del ámbito sectorial e individual, hace referencia a la acción anticipada de los servicios de salud, basada en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad, orientada a reducir la probabilidad de que la enfermedad progrese (Leavell y Clark, 1965). Para facilitar las intervenciones se suele dividir la prevención en primaria, secundaria y terciaria. La prevención primaria actúa en el período prepatogénico y busca evitar la aparición de la enfermedad mediante medidas de promoción de la salud (información y educación de carácter personalizado e individual orientada a eliminar o reducir ciertos riesgos particulares) y de protección específica. La prevención secundaria y terciaria operan en el período patogénico o clínico. En la primera se busca interrumpir la progresión de la enfermedad y prevenir sus secuelas cuando la enfermedad puede ser detectada y curada tempranamente mediante diagnóstico y tratamiento precoz. La prevención terciaria se orienta a reducir el impacto del daño en la salud ocasionado por la enfermedad y comprende el conjunto de acciones orientadas a curar la enfermedad para evitar la muerte, limitar el daño y rehabilitar al enfermo. 3.2.5. La Ley 715 y la distribución de responsabilidades entre entes territoriales y las ARS respecto de la promoción y prevenciónEl Acuerdo 229 y la Resolución 0968 del año 2002 del CNSSS y el Ministerio de Salud, reglamentarios del artículo 46 de la Ley 715, definen las tres acciones de promoción y prevención a cargo de las entidades territoriales y las condiciones de incorporación de la ejecución de las acciones de promoción y prevención del POS subsidiado al PAB. Vacunación según esquema PAIEl Programa Ampliado de Inmunizaciones, PAI es un programa de prevención primaria (protección específica) cuya responsabilidad debe ser compartida entre el ente territorial y las administradoras del régimen subsidiado. Este programa ha sido parcialmente transferido de las ARS a los entes territoriales. Se argumenta (Ministerio de Salud, 2002) que la razón por la cual no se traspasa en forma absoluta el PAI al ente territorial, es que algunas vacunas se encuentran íntimamente relacionadas con la atención del recién nacido, el posparto o post-aborto y el embarazo, que son actividades clasificadas como de recuperación y, por consiguiente, ubicadas bajo la responsabilidad de las ARS según el Acuerdo 72 y la Resolución 5261. Además, se aduce que por razones de oportunidad e integralidad de la atención, algunas de esas vacunas deben estar bajo la responsabilidad de las ARS. Las actividades de prevención que quedan bajo la responsabilidad del ente territorial son las siguientes: vacunación contra Hepatitis B, vacunación combinada contra difteria, tétanos y tos ferina (DPT), vacunación contra poliomielitis (VOP o SRP), vacunación contra Haemophilus Influenza tipo B (HiB), vacunación combinada contra sarampión, parotiditis, rubéola o triple viral (MMR) en niños, vacunación combinada contra tétanos y difteria (TD) y vacunación contra fiebre amarilla. Del esquema PAI quedaron a cargo de las ARS: la administración de vacuna contra la tuberculosis (BCG), primera dosis de vacuna contra Hepatitis B y primera dosis de la vacuna contra la poliomielitis en el recién nacido; la vacunación combinada de la triple viral en mujeres en posparto o pos-aborto, la vacunación combinada TD en embarazadas y los sueros heterólogos que se articulan con atenciones de recuperación. Tanto el ente territorial como las ARS compartirán las siguientes actividades de promoción (educación): promoción de la salud integral de los niños, niñas y adolescentes; las actividades de promoción de la salud sexual y reproductiva, y las actividades de educación sobre conocimiento de los derechos y deberes en el uso adecuado de los servicios de salud. Atención en Planificación FamiliarSon responsabilidad del ente territorial las siguientes actividades de prevención y protección específica: Consulta de primera vez por medicina general para hombres y mujeres; consulta de control de seguimiento de programa por médico general para hombres y mujeres; la inserción de dispositivo intrauterino anticonceptivo (DIU) y el suministro de anticonceptivos hormonales orales. Por su parte, quedaron a cargo de las ARS la sección y/o ligadura de trompas de Falopio (cirugía Pomeroy), esterilización femenina (G6) y la consulta de control post quirúrgico. Tanto el ente territorial como las ARS compartirán las actividades de promoción de la salud integral de los adolescentes; promoción de la salud sexual y reproductiva; promoción de la convivencia pacífica con énfasis en el ámbito intra-familiar; desestímulo al consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas; conocimiento sobre derechos y deberes en el uso adecuado de los servicios de salud. La distribución de responsabilidades entre el ente territorial y las administradoras del régimen subsidiado han sido justificadas en razón de que algunas de esas actividades tienen el carácter de recuperación y en ese sentido son responsabilidad de las administradoras del régimen subsidiado según el acuerdo No. 72. Citología eérvico-uterinaEs una típica actividad de prevención y detección precoz, por lo tanto, entra en la categoría de prevención primaria y secundaria de la incidencia y muerte por la enfermedad. El tamizaje se realiza en mujeres entre 25 y 69 años o en menores de 25 años con vida sexual activa. Las actividades de prevención a cargo del ente territorial son: la citología cervico-uterina y el estudio de coloración básica de citología vaginal tumoral. A cargo de las ARS quedaron la colposcopia con biopsia (G3) y el estudio de coloración básica en biopsia. Ambas entidades compartirían las actividades de promoción de la salud integral de las adolescentes; promoción de la salud sexual y reproductiva; promoción de la salud de la tercera edad; desestímulo al consumo de tabaco, alcohol y sustancias sicoactivas; y educación para el conocimiento sobre derechos y deberes en el uso adecuado de los servicios de salud. Se aduce como razón para distribuir entre las entidades territoriales y las administradoras del régimen subsidiado las responsabilidades de la detección temprana de cáncer de cuello uterino, el hecho que la colposcopia y la biopsia son parte del plan de beneficios del régimen subsidiado según el Acuerdo 72 y la Resolución 5261 de 1994. Si la citología es positiva la confirmación diagnóstica debe ser hecha por la ARS. 3.2.6. La población vinculada y la promoción y prevenciónLa población vinculada se beneficia, sin condición alguna, de las actividades de promoción y prevención, vigilancia en salud pública y control de factores de riesgo del PAB. La población vinculada accederá a las actividades de promoción y prevención no contempladas bajo la responsabilidad del PAB, pero que forman parte del POS, según las reglamentaciones que al respecto establezcan los entes territoriales, que son los entes responsables de la atención de esta población. Según la Resolución 3997 de 1996, las actividades de promoción, prevención y curación serán prestadas a la población vinculada a través de las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud, con cargo a los recursos de subsidio a la oferta. 3.3. Argumentos para el desarrollo de una estrategia de intervención en salud para la población pobre, desplazada y vulnerable[ Volver al inicio ]Una de las posibilidades para superar las dificultades y restricciones en materia de salud y de atención a la salud hoy existentes puede estar en las enseñanzas de la Atención Primaria en Salud, APS. De la revisión de la normatividad sobre atención en salud a la población desplazada y pobre, y del estudio de las necesidades de esta población en la zona sur oriental de Cartagena, se infiere que el conjunto de las acciones de curación, rehabilitación, promoción, prevención, fomento de la salud y control de factores de riesgo no es responsabilidad exclusiva del sector salud ni de las instituciones del gobierno. Muchas de esas actividades se construyen sobre la existencia de relaciones complejas entre los factores determinantes del proceso de salud-enfermedad que requieren acciones intersectoriales, coordinación interinstitucional y una activa participación social. Una buena opción para orientar las intervenciones en salud en estas circunstancias es la concepción de atención primaria, que surge a mediados del decenio del setenta (OPS-OMS 1978; OPS-OMS, 1980) y ha sido fortalecida con los lineamientos sobre promoción de la salud desarrollados desde mitad de los ochenta. Luego de casi treinta años muchos de sus planteamientos tiene vigencia hoy para las condiciones de la población pobre y desplazada de la zona sur oriental de Cartagena. A partir de su nacimiento, la APS ha derivado en dos grandes tendencias. En la primera se reduce su espacio de acción a las actividades de promoción (estilos de vida), prevención y curación que se ejercen sobre los individuos e incluso la familia en el primer nivel de atención de los sistemas de salud (CHC, 1997). La segunda, que heredando la tradición con que fue formulada y nutrida de las orientaciones de la promoción de la salud (WHO, 1986), se mueve en el entramado de relaciones que se establece en el plano de las acciones sobre determinantes de la salud colectiva, como los ambientes físicos, sociales, culturales y políticos dentro y fuera del sector salud, cuyos focos de acción son la colectividad, las organizaciones sociales y privadas, los gobiernos y las agencias internacionales. Dado que el actual sistema de seguridad social en salud expresa bien algunas funciones de la primera tendencia en cuanto a lo que se propone hacer al nivel primario, sólo se explorará la segunda tendencia; en particular, aquellos conceptos que permiten dilucidar el alcance de temas como la atención integral e intersectorial, la coordinación y acción interinstitucional, la participación social y, en especial, el papel articulador del sector salud. 3.3.1. Los aportes de la atención primariaDesde sus inicios, la asistencia sanitaria primaria, entendida como asistencia curativo-preventiva con técnicas de asistencia médica unificadas y sencillas y aplicadas por personal de asistencia primaria, junto con medidas que promovieran el desarrollo como el saneamiento, la provisión de vivienda, la nutrición, la educación y las comunicaciones, además de la participación de la colectividad, ha sido una estrategia a la que se le ha reconocido un gran valor para mejorar la calidad de la vida y la salud de los pobres, socialmente vulnerables y desprotegidos (UNICEF /OMS, 1975), con tecnologías apropiadas, costo-efectivas, culturalmente aceptables y accesibles a las necesidades de esas poblaciones (Banco Mundial, 1975; OMS, 1975; UNICEF /OMS, 1975; Starfield, 1992). La Declaración de Alma-Ata de 1978 (OMS, 1978) señaló que:
En los países del continente americano (OPS/OMS, 1978 y 1980a) ha existido una tradición de aplicación de medidas de atención primaria. En Colombia (Jaramillo Salazar 1980), si bien tales medidas no fueron aplicadas siguiendo los principios de Alma-Ata en tanto se limitaron a los servicios básicos de primer nivel; infortunadamente, fueron abruptamente suspendidas con la reforma del Sistema Nacional de Salud que dio origen al Sistema de Seguridad Social en Salud en 1993 (Restrepo, 2002). Tal vez la forma más afortunada de poner en práctica la APS en el país fue la organización de los Sistemas Locales de Salud, SILOS, los cuales alcanzaron a desarrollarse en varios departamentos y regiones del país al finales de los ochenta y comienzos de los noventa. La OPS (OPS / OMS, 1988) consideró que éste era un instrumento adecuado para "lograr la participación social, la acción intersectorial, la efectiva descentralización y el control de las decisiones y el uso de métodos más efectivos de planificación y gestión en función de las necesidades de cada grupo de población" (p. 5). La experiencia nacional se desarrolló con más de catorce SILOS (ver Ministerio de Salud, 1989) en los departamentos de Antioquia, Atlántico, Bolívar, Caldas, Cundinamarca, Santander y Valle del Cauca. El aporte de la APS y de los SILOS a la salud de los colombianos pobres y desprotegidos fue evidente por sus resultados en la mayoría de los indicadores de salud (Agudelo, 2001), en un período de la historia de los países de América Latina que por la crisis económica y el empobrecimiento marcado de la población, ha sido considerado como la ‘década perdida’. 3.3.2. Los aportes de la promoción de la saludSegún Restrepo (2001, p.8), "la promoción de la salud se dirige a modificar fundamentalmente los determinantes de la salud, entendida ésta como el bienestar y la óptima calidad de vida". Actúa a nivel individual y/o poblacional. A nivel individual en los estilos de vida, y a nivel colectivo para modificar los ambientes físicos, sociales, culturales y políticos, para influir en las causas últimas o determinantes en las condiciones de vida / salud. Según Katz y Peberdy (1997), la promoción de la salud es un amplio movimiento que trabaja al nivel de los individuos, comunidades, organizaciones, gobiernos y agencias internacionales. Para efectos de esta investigación se acogen las orientaciones estratégicas de cuatro conferencias internacionales de promoción de la salud. La Primera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud (WHO, 1986), no sólo definió las condiciones y recursos que deberían reunirse para tener una buena salud (paz, vivienda, educación, alimentos, ingresos, ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad), sino las estrategias mediante las cuales tales recursos y condiciones podrían lograrse:
Luego de la Declaración de Ottawa de 1986, la conferencia de Adelaida reunida en el sur de Australia en 1988 (WHO, 1988), tuvo como eje el tema de las políticas públicas saludables, que fue caracterizado como una abierta preocupación por la salud y la equidad en todas las áreas de las políticas y por la rendición de cuentas sobre su impacto en salud. Esta Conferencia se centró especialmente en las responsabilidades por la salud que otros sectores distintos del sector salud como los de la agricultura, comercio, educación, la industria, las comunicaciones, el gobierno, las organizaciones no gubernamentales y las comunidades, deben tener al formular sus políticas, en particular, en lo relacionado con el ambiente físico y social. En este sentido se reconoció el carácter intersectorial de la salud, que en el caso de los países de América, ya había sido pregonado por las políticas durante las décadas del sesenta y setenta con los programas de la Alianza para el Progreso y la Atención Primaria en Salud, y que ahora volvía a tomar cuerpo con este enfoque de la promoción de la salud. Esta reunión concibió la salud como un derecho humano fundamental y una inversión social con repercusiones en el crecimiento económico en el largo plazo. Su perspectiva de equidad dio prioridad a los grupos marginados y vulnerables, confirió relevancia a la cultura de la población nativa, a las minorías étnicas y a los inmigrantes y pregonó igual acceso a los servicios de salud, en especial a los de carácter comunitario. Los gobiernos y otros controladores de recursos deberían dar pública cuenta de las consecuencias de sus políticas o de su falta de políticas, especialmente a los grupos marginados, que debían ser estimulados a tomar parte en las decisiones. Se definieron como líneas prioritarias de acción la salud de las mujeres, alimentos y nutrición, tabaco y alcohol, y la creación de ambientes protectores. El mecanismo previsto para lograr estos objetivos y para la movilización de los diferentes sectores, fue el desarrollo de alianzas por la salud mediante la consulta y la negociación, el apoyo a los grupos de defensa de los derechos de los afectados y el estímulo a la participación de los medios de comunicación, el desarrollo de la educación y la investigación en este nuevo espíritu, y el intercambio de experiencias. Por su parte, en la Declaración de Yakarta, promulgada durante la cuarta conferencia internacional reunida en Indonesia en 1997 (OMS, 1997), redefinió las prioridades y el curso estratégico para enfrentar las nuevas necesidades de salud. Incluyó nuevos determinantes de la salud como la seguridad social, las relaciones sociales, el empoderamiento de la mujer, el respeto por los derechos humanos y la pobreza -definida como la más grande amenaza para la salud-, y señaló problemas como las tendencias demográficas de la urbanización y el envejecimiento de la población, el aumento del comportamiento sedentario, el crecimiento en el abuso de drogas, la violencia civil y doméstica y la reemergencia de las enfermedades infecciosas y de los problemas mentales. Se establecieron como prioridades para enfrentar los nuevos retos:
De esta declaración se desprende que el llamado por la consolidación y ampliación de las alianzas estratégicas por la salud y el desarrollo social entre diferentes sectores y niveles del gobierno y de la sociedad, hace énfasis en compartir experticia, en habilidades y recursos ganados en forma transparente y mediante la rendición de cuentas, con base en reglas y principios éticos comunes. La Quinta Conferencia de Promoción de la Salud (WHO/PAHO, 2000) hizo énfasis en la creación de condiciones sujetivas y estructurales para lograr una acción exitosa en procura de la promoción de la salud. Sus lineamientos pueden resumirse en la necesidad de empoderar a los individuos y la comunidad, es decir, crear capacidad de agencia y habilidades para el impulso de la promoción de la salud, la negociación y construcción de alianzas, para defender, comunicar y presentar los temas de la promoción de la salud entre los practicantes, la comunidad y demás sectores; tanto como enfatiza la construcción y mejora de una infraestructura para la promoción de la salud uniendo esfuerzos entre el sector salud y otros sectores, y la constitución de redes de expertos y de otros activistas por la salud. En particular, destaca la necesidad de reorientar los sistemas y servicios de salud en función de las estrategias de la promoción de la salud, mediante la incorporación de la promoción y de la prevención como una parte integral del modelo de entrega de los cuidados de salud a los individuos y mediante la definición de acciones de promoción de la salud de carácter colectivo dentro y fuera del sector salud. En el campo de la salud pública se espera que la promoción de la salud sea capaz de cumplir las siguientes funciones:
De otra parte, desde la perspectiva intersectorial, se espera que la promoción de la salud impulse la participación de la comunidad en la toma de decisiones y en la planificación en relación con la formulación de políticas saludables, y la evaluación del impacto sanitario de las políticas de salud a nivel local y de la comunidad, con el objetivo de aportar a la reducción de las desigualdades en materia de salud mediante la mejora de la igualdad en los siguientes ámbitos: Oportunidades de educación y empleo, el acceso a un ambiente físico y social seguro y propicio, la oportunidad de participar en la gobernabilidad de la sociedad y, el acceso a la asistencia sanitaria y a los servicios sociales de apoyo. A pesar de que la promoción de la salud emergió en estrecha relación con la APS como una forma de renovar el discurso de la salud pública en unas circunstancias históricas distintas a las de los setenta; al principio, los países de la Región fueron reacios a poner en práctica sus lineamientos porque consideraban que esa era una política de los países desarrollados que poco tenía que ver con las realidades de la salud de las poblaciones de los países del mundo en desarrollo (Restrepo, 2002). De ahí la importancia de la Conferencia Internacional de Promoción de la Salud realizada en Bogotá en 1992 (ver OPS / OMS, República de Colombia / Ministerio de Salud, 1992, pp. 140-142). En ella se plantearon una serie de estrategias y compromisos entre los países de América Latina para poner en práctica la promoción de la salud, y dentro de ella, la reducción de las inequidades en salud. Las estrategias se referían al impulso de una nueva cultura de la salud, transformar el sector salud poniendo de relieve la PS y estimular un compromiso social contra la marginación y por la reducción de las inequidades en salud. Para hacerlas viables, se buscaba promover una serie de compromisos alrededor del derecho y respeto a la vida y a la paz que colocaban a la PS en el centro de la acción de los gobiernos, del sector y de la ciudadanía en general, desde una perspectiva amplia de la salud, más allá de los servicios de salud, y con énfasis en la participación social. Desde 1991 Colombia comenzó a poner en práctica las políticas de promoción de la salud (OPS/OMS,1992) y para 1992 ya tenía formulado un programa amplio y concreto (Agudelo, 1992). Sin embargo, el programa declinó en el período entre 1993 y 1996 en pleno proceso de puesta en práctica de la reforma del sistema de salud (De Taborda, 2002b) y no es sólo a partir de 1996 que el programa de promoción y protección de la salud tomó un nuevo aliento, cuando la OPS y el gobierno lograron articular una serie de estrategias entre las cuales destacan los Municipios Saludables por la Paz; Salud Mental y Estilos de Vida saludables; Salud, Familia y Población; Alimentación y Nutrición y, Comunicación Social en Salud. (OPS / OMS, 2001c). Pero estas estrategias han estado centradas fundamentalmente en actividades del sector salud con poca acción y coordinación intersectorial e interinstitucional. En mucho, lo que haga el sector salud tanto en el espacio individual como en el colectivo de las acciones de promoción de la salud, dependerá de las reglas de juego de sistema, de la inclusión de las actividades de promoción en los beneficios que deben asegurase a la población y de la capacidad de agencia y habilidad desarrollada por el sector para actuar tanto en el plano individual como en el colectivo. Una evaluación de las funciones esenciales del sistema de seguridad social en salud en Colombia (Salud Colombia,www.saludcolombia.com/actual/salud62/informe.htm) mostró a la promoción de la salud como la función peor ubicada por asignación insuficiente de recursos financieros, la incapacidad de convocatoria y liderazgo de las autoridades sanitarias para desarrollar alianzas con otros sectores para la promoción de la salud, la insuficiente reorientación del sector salud hacia un modelo de atención con mayor énfasis en la atención primaria, porque las responsabilidades de acción aparecen fragmentadas y diluidas en múltiples planes y actores, y por la ausencia de mecanismos de planificación y evaluación adecuados. Otras funciones claves para el caso del desarrollo de la promoción de la salud son la participación de los ciudadanos en salud; la capacidad institucional para el desarrollo de políticas, planificación y gestión; la investigación, desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en salud pública y el desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública, los cuales se encuentran igualmente con desempeños mínimo y medios. [4] La fase de prevención del desplazamiento, también componente del Plan de Atención Integral, no hace ninguna referencia a acciones de salud. Los lineamientos de la atención psicosocial a desplazados incluyen entre sus objetivos la atención de esta población también en la fase de prevención.
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Lineamientos para el desarrollo de una estrategia de intervención en atención
primaria en salud y promoción de la salud para la población desplazada,
pobre y vulnerable de la zona sur oriental de Cartagena. Pontificia Universidad Javeriana