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Lineamientos para el desarrollo de una estrategia de intervención en atención primaria en salud y promoción de la salud para la población desplazada, pobre y vulnerable de la zona sur oriental de Cartagena. Pontificia Universidad Javeriana

2. Resultados

En este ítem se describen el trabajo realizado durante las visitas de campo, las fuentes entrevistadas y los grupos focales organizados, además de la metodología seguida para su definición y trabajo. Se presentan también los principales hallazgos siguiendo las categorías de análisis de la propuesta metodológica.

Los datos y cifras corresponden a la información que fue posible recoger durante el tiempo de la investigación. Información sobre perfil epidemiológico prometida por el Dadis y la ESE Cartagena no fueron entregadas y tampoco remitidos; así como la ofrecida por Planeación Distrital, la Red de Solidaridad Social y la junta de acción comunal del sector central del barrio Olaya. La información disponible en las instituciones de carácter nacional es escasa, poco desagregada y desactualizada. Se incluye lo pertinente para efectos de contexto.

2.1. Breve descripción de la zona estudiada

La zona sur oriental del distrito turístico de Cartagena está conformada por cuatro comunas (4, 5, 6 y 7), cerca de 58 barrios y tiene alrededor de 250000 habitantes. El área visitada corresponde a sólo el 30 por ciento y comprende los sectores entre el canal Tabú, pasando por el barrio Ricaurte y el barrio Olaya Herrera hasta unas cuadras después del arroyo Las Maravillas incluidas las calles Tapada, Las Delicias, Miramar, Concepción, Escuelita, Papa negra, Colombia y Maravillas, hasta el canal Chapundún, limitando abajo con la avenida Pedro Romero. Se incluyeron también los sectores de Foco Rojo, Playas Blancas y Zarabanda.

Resulta útil para ilustrar la historia de la zona sur oriental, sus características y las necesidades de su población, el relato de un líder comunitario del sector central del Barrio Olaya Herrera:

En 1978 yo fui nativo y mantenido de la ciénaga porque aquí cogíamos pescados, barbuditos, caracol, chipi chipi, también pato rosado, y con la contaminación eso se ha perdido, con las invasiones de la ciénaga de la virgen, que coge San Francisco que era donde se botaba la basura de Cartagena, posteriormente llegaba a Fredonia, que no era Fredonia como ahora que esta poblado, si no que antes era una montaña, tanto que ahí mi papá se iba a cortar palos de escoba y con eso fue que nos mantuvo, vendiendo palos de escoba de Fredonia. En 1978 que vino el Inurbe, recuperó los terrenos de Bajamar y dividió la zona en 3, la zona donde estamos ubicados aquí, es la zona que se considera erradicación, zona de alto riesgo hasta donde llegó el andén (refiriéndose a la avenida Pedro Romero). Posteriormente, aprobado esto, el Inurbe vino a rellenar y la gente a invadir más la Ciénaga".

Sería bueno que el Gobierno Nacional, a través de un representante del distrito, se hiciera presente y vieran que donde terminan los canales hay depósitos de materia fecal como de 5 metros, los niños juegan ahí y no hay saneamiento. Han matado a toda la Ciénaga. Ya ni sal se coge, porque antes se cogía sal y se iba a vender al mercado de granos, al lado del Getsemaní. En el 78 había 378 hectáreas habitadas de tugurios, sin mencionar el Pozón y Fredonia, ahora al incluirlos quién sabe cuántos tugurios mas serán, y todavía nos tienen abandonados de servicios, educación, y todos los niños de la zona tienen manchas en la piel".

Dos características adicionales de la zona. La primera es que esta aparece en los registros del Instituto Geográfico Agustín Codazzi como una zona de agua y por tanto, una buena parte de la población que en las riberas y dentro de la Ciénaga no es contemplada para el desarrollo de los planes y proyectos locales. La segunda es que en ella vive una pluralidad de personas desde nativos, los menos, hasta desplazados recientes; en su mayoría se trata de población inmigrante de pueblos aledaños desde hace 25 o 30 años. Dentro de los desplazados los hay por razones del conflicto armado cerca del 50 por ciento, desplazados por razones económicas cerca del 25 por ciento y el resto personas que buscan mejores oportunidades de vida (Yepes De Los Ríos, 2002).

2.2. Composición de la comunidad

Según los datos del último censo de población (Dane, 1993), el total de personas en Cartagena en 1993 era de 656.632, 312.452 hombres y 344.180 mujeres, de las cuales 98.8 por ciento residía en la zona urbana. Las cifras proyectadas (Dane, 1993a) muestran un crecimiento importante de la población de la ciudad que se calcula en 952.523 personas en el año 2002.

De acuerdo con las mismas proyecciones, la población correspondiente a la zona sur oriental era en el 2001 de 265.632 personas, el 28.7 por ciento de la población total de la ciudad proyectada para el mismo año en 927117 personas, Tabla No. 1. En general se trata de una población joven. Los menores de cinco años constituyen el 12.8 por ciento de la población y la población en edad reproductiva el 60 por ciento. Se mantiene la distribución por sexo de la población general.

Fuente. Cifras proyectadas a 2001 según datos del Censo de 1993; Dane, aportadas por el Departamento Administrativo Distrital de Salud, Dadis

Del total de la zona sur oriental se trabajó con la población asentada en el sector central conforme los acuerdos del área delimitada para estudio, que según datos estimados del censo de 1993 (Dane, 1993b) corresponde a 36070 personas, cuya distribución por edad y sexo sigue los patrones de la población general como se muestra en la Tabla No. 2.

Tabla No. 2 Población según edad y sexo, sector central, zona sur oriental, Cartagena, 1993

Según la misma fuente censal, el número de viviendas del sector central era de 6009 y el de hogares 6988, para un promedio de personas por vivienda de 6.0 y de personas por hogar de 5.2^[3], cifras mucho mayores que el promedio de 3.5 personas por familia reportado por Planeación Distrital (Correal, 2002) en la población sisbenizada de la ciudad.

El desplazamiento es un fenómeno importante y creciente en Cartagena. La Red de Solidaridad Social (2002) estimó que en el año 2001 había llegado a Cartagena el 2.67 por ciento del total de población desplazada del país y en el año 2002, el distrito era el quinto municipio receptor de población desplazada, después de Medellín, Bogotá, Sincelejo y Barranquilla. El total de personas registradas en la ciudad entre enero de 2000 y junio del 2002 era de 4317 hogares equivalentes a 18461 personas, de las cuales el 50.9 por ciento son mujeres y el 34.7 por ciento menores de 18 años; es decir, el 6.3 por ciento del total de 291172 desplazados del país.

Según datos de Pastoral Social, Tabla No. 3, en el período 1996-2000 se contabilizaron 41360 desplazados en Cartagena y 3217 de ellos asentaban en el sector sur oriental, 10.2 por ciento del total. Entre el 2000 y el 2001 se adicionaron 10393 personas desplazadas nuevas en la ciudad y 2053 en el sector sur oriental, con un incremento en un año del 25.1 por ciento en la ciudad y de 63.8 por ciento en la zona sur oriental, lo que indica una dinámica de crecimiento dos veces mayor en la zona con respecto al conjunto de la ciudad.

Mientras en el período 1996-2000 el total de desplazados en la zona era de 7.7 por ciento de los desplazados de la ciudad, la proporción aumentó significativamente en el período 2000-2001 a 19.7 por ciento. El incremento entre los dos períodos fue de 63.8 por ciento para la zona sur oriental y del 25.1 por ciento para la ciudad.

La distribución por comuna, Tabla No. 4, y barrio, muestra que más del 90 por ciento de la población está ubicada en las comunas cinco y seis, en los barrios Olaya Herrera, El Pozón, El Líbano, La María y Fredonia, donde se ubican las áreas de mayor asentamiento de población desplazada de la zona sur oriente.

Tabla No. 4 Distribución de la población desplazada asentada en la zona sur oriental según comuna, 1996-2001

La distribución por edad y sexo de la población desplazada, Tabla No. 5, indica que ésta es una población joven en la que predominan los grupos medios de la vida y que la proporción de mujeres desplazadas de la ciudad, 54.3 por ciento, es relativamente más alta comparada con la de la población que reside en la zona sur oriental, 50.8 por ciento y con el porcentaje de mujeres de la población general de la ciudad, 52.1 por ciento, como se mostró en la Tabla No. 1.

Tabla No. 5 Población desplazada por edad y sexo, zona sur oriental y total distrital, Cartagena 1996-2001

Estos datos difieren en cuanto al total de población, no así en lo referente a la distribución por edad en las declaraciones que se realizaron ante la Personería Distrital entre enero de 2000 y julio de 2002 por parte de la población desplazada por la violencia residenciada en la zona sur oriental de la ciudad, cuya base de datos fue procesada y analizada por los investigadores. Como se ve en la Tabla No. 6, a junio de 2002 el total de población asentada en la zona sur oriental era de 3803 personas correspondientes a 840 familias, con un promedio de personas por familia de 4.3.

Tabla No. 6 Población desplazada por edad y sexo, zona sur oriental, Cartagena, 2002

Fuente: Personería Distrital, 2002. Encuesta a población desplazada enero 2000-junio 2002.

El 50.3 por ciento es de sexo femenino y la distribución por edad sigue la tendencia general de ser una población joven, de características transicionales. La estructura de la familia según parentesco muestra que en el 32.3 por ciento de los hogares la jefatura es femenina, la mayoría de los compañeros o cónyuges son mujeres y el 63.8 por ciento de las personas que componen el hogar son hijos y otros dependientes. El 25.2 por ciento de las personas vive en unión libre (Personería Distrital, 2002). Este porcentaje de jefatura femenina es inferior al 38.0 por ciento reportado por Pastoral Social (1996; 2001).

A pesar de las diferencias en el total de población que podrían ser explicadas por la continua movilidad de las personas entre barrios de la ciudad y la política de reubicación o retorno en el marco del proceso de asistencia a población desplazada, los datos de le encuesta de la Personería muestran una distribución geográfica de la población similar a lo reportado por Pastoral Social. La mayoría de los desplazados reside en la comuna cinco, 32.8 por ciento de la población, y la comuna seis, 49.5 por ciento, particularmente en los barrios Olaya, Boston y La María.

Cerca del 30 por ciento de la población desplazada que asienta en la zona de estudio es de raza negra, el dos por ciento indígena y el 60.4 mestiza, como se confirmó durante el trabajo de campo. Esto se explica porque la mayoría de las personas procede del departamento de Bolívar y de otros departamentos de la costa atlántica, del uraba antioqueño y Chocó.

La Personería Distrital (2002) encontró que el departamento expulsor es el propio Bolívar en el 53.4 por ciento de los casos, Antioquia en 14.2 por ciento, Sucre el 12.1 por ciento y Chocó en cerca del 8.0 por ciento de los casos. Igual tendencia es presentada por Pastoral Social (2000; 2001) y se confirma con lo reportado por la Red de Solidaridad Social a junio de este año (2002) sobre principales municipios y departamentos expulsores en el país: Carmen de Bolívar en Bolívar; Tierra Alta, Córdoba; Riosucio, Chocó; el municipio de Ovejas en Sucre y distintos municipios de Antioquia.

La población desplazada proviene fundamentalmente de zonas rurales y la extensión de la tierra abandonada es grande. En efecto, según tenencia de la tierra y extensión de la tierra abandonada reportada por Pastora Social (2001), del total de 83320 hectáreas abandonadas hasta el año 2001, las familias eran propietarias en el 49 por ciento de los casos y colonos el 20.7 por ciento, siendo la distribución por departamento igual salvo en el caso de Córdoba donde la mayoría eran colonos.

De las personas que participaron de los grupos focales y que informaron procedencia, la mayoría eran campesinos provenientes de los municipios de María La Baja, Carmen de Bolívar, Guaimo y Carreto en Bolívar; Turbo y El Algodón en Antioquia; Acandí, Tadó y Vigía de Cubaradó en Chocó y, Chalán, Campo Bello, Palo Alto y San Onofre en Sucre.

2.3. Aspectos socioeconómicos

Cartagena es considerada una de las ciudades más pobres de Colombia. Cerca de 250000 cartageneros padecen condiciones de pobreza crítica del total de 306643 personas pobres de la ciudad según el indicador de Necesidades Básicas Insatisfechas reportado por Planeación nacional en el Conpes Social No 57 de enero de 2002 (DNP, 2002). Pero a la vez que es la ciudad turística por excelencia, la brecha existente entre la Cartagena turística y la Cartagena popular, parece no sólo ahondarse sino extenderse a lo largo de la ciudad. Ver Mapa No. 1.

Según el último informe de análisis estadístico de la base de información del Sisben de abril de 2002, del total de 567.518 personas (161.136 familias) del distrito de Cartagena encuestadas hasta el año 2001, el 37.2 por ciento correspondía al sector sur oriental, una de las zonas más pobres de la ciudad, Tabla No. 7. Cerca del 80 por ciento de la población de este sector fue clasificada en los nivel 1 y 2, la proporción más alta de la ciudad.

Fuente: Correal, D. "Análisis estadístico de la base de información del Sisben", abril de 2002, Planeación Distrital.

Del total de 36070 personas identificadas por el Censo de 1993 (Dane, 1993ª) en el área delimitada para estudio, incluyendo población desplazada y otros pobres residentes, distribuidas según máximo nivel educativo alcanzado por la población mayor de 5 años, Tabla No. 8, el ocho por ciento refirió no tener ningún nivel de educación y alrededor del 35 por ciento ni siquiera había completado la educación primaria.

Fuente: DANE, Censo de 1993, zona sur oriental, secciones y manzanas seleccionados.

Estas cifras distan mucho de lo registrado en la encuesta a desplazados de la Personería Distrital (2002) y con lo reportado por Pastoral Social entre 1996 y 2001 sobre la población de la zona sur oriente. En la primera, de la población total, el 94.1 por ciento de los desplazados refirió no tener ningún nivel educativo, apenas el 4.2 por ciento alcanzaba el nivel de primaria y el 1.7 por ciento algún nivel de secundaria. Estratificada la población por el nivel educativo del jefe de hogar, el 64 por ciento refirió ninguna escolaridad; 24 por ciento el nivel de primaria y 10 por ciento algún nivel de secundaria.

En el informe de Pastoral se encontró que la asistencia escolar entre los mayores de 6 años de la zona sur oriental era de 44.2 por ciento, 49.1 por ciento mujeres y particularmente personas entre los 6 y 18 años. El máximo grado alcanzado fue el de primaria en el 68.2 por ciento de los que informaron algún nivel.

Esto indica que tanto la población antiguamente residente en el sector como los desplazados recientes tienen bajos niveles de educación, siendo mucho más dramática la situación de los desplazados. Debe aclararse sin embargo que las fuentes no son estrictamente comparables por diferencias en los grupos de población que estudia y en el tiempo y naturaleza de las encuestas.

Al momento del censo de 1993, el 41 por ciento de la población refirió dedicarse al trabajo, 18.7 por ciento al estudio y 25.7 a oficios del hogar, siendo las actividades económicas prioritarias entre los trabajadores el comercio y la construcción (Dane, 1993b). En las encuestas de Pastoral Social se encontró que el 51.7 por ciento de la población desplazada mayor de 10 años del área en estudio se encontraba inactiva al momento de la encuesta; del 48 por ciento restante, las principales actividades fueron la artesanía el 46.3 por ciento, seguida de la fuerza de trabajo agropecuaria y pesquera, 18.5 por ciento, y la dedicación a los servicios y el comercio, 7.9 por ciento. La encuesta no consideró la categoría oficios del hogar.

2.4. Condiciones de las viviendas y del ambiente físico

De los sectores seleccionados del Censo de 1993 (Dane) que corresponden a la zona visitada, el 79.4 por ciento de las viviendas son tipo casa, 13.5 por ciento cuartos y 6.9 por ciento de las viviendas apartamento. 66.2 por ciento de las viviendas son propias y en 25.6 por ciento de los casos en arriendo o subarriendo. En la mayoría el material de las paredes es ladrillo o madera, y en el 56.3 por ciento el material de los pisos es cemento y en el 20.6 por ciento tierra.

Las cifras varían según el nivel de pobreza de la gente. Así, según Sisben (Correal, 2002), mientras en el nivel 1 el material predominante de las paredes es madera burda, 56.5 por ciento, en los restantes predomina el bloque de ladrillo o piedra. Del material de los pisos, por su parte, en el nivel 1 predomina la tierra y en los niveles superiores el cemento o baldosa. Los techos de gran parte de las viviendas son de teja de barro o zinc sin cielo raso.

En la observación de campo sin embargo, las diferencias en las características y condiciones de las viviendas son marcadas y parecen seguir el patrón de colonización de la zona. Así, mientras en los asentamientos más recientes las familias habitan en tugurios o "cambuches" construidos con tela, plástico, cartón y algunos palos y en grave hacinamiento, ver fotos, en el recorrido desde la Ciénaga hasta la avenida Pedro Romero las viviendas aparecen más sólidas, construidas con ladrillo y teja de zinc. Sin embargo, la apariencia exterior puede ser engañosa a simple vista porque hay viviendas en las que las tejas son latas cribadas que poco protegen a sus moradores, particularmente en épocas de lluvia. El piso es de tierra en la mayoría de los casos y en los campamentos más pobres el suelo es fangoso y el relleno de tierra y desperdicios.

La cobertura de servicios públicos reportada en el censo del 93 es alta en el caso de la electricidad, 94.9 por ciento y el acueducto, 95.2 por ciento; no así el alcantarillado que cubre apenas el 18.6 por ciento de las viviendas. 29.9 por ciento de los hogares no tiene servicio sanitario, 41.3 por ciento posee inodoro y en el 28.8 por ciento restante letrina o bajamar. Sólo el 33.5 por ciento de las viviendas tiene recolección pública o privada de basuras, 29.3 por ciento la quema o entierra y en 35.4 por ciento se tira a patio, lote o río (Dane, 1993a).

De nuevo las cifras difieren al estratificar la población de toda la ciudad por nivel de Sisben (Correal, D., 2002) pero pueden ser útiles para ilustrar lo que pasa en el sector del sur oriente que como se mencionó tiene las proporciones más altas de población en los niveles 1 y 2 de Sisben del distrito. En el nivel 1 el abastecimiento de agua para la preparación de los alimentos cubre a menos de la mitad de la población, 44.7 por ciento, y cerca del 40 por ciento se abastece de pila pública. El 69 por ciento de los hogares no tiene sistema de eliminación de excretas y en apenas el 20 por ciento existe servicio de recolección de basuras; en el 68.3 por ciento de los casos las basuras se tiran a patio, lote o río.

En el nivel 2 las coberturas son mejores. El 83.7 por ciento de los hogares dispone de agua potable; 75 por ciento tiene algún sistema de eliminación de excretas como letrina, inodoro conectado a pozo séptico o a alcantarillado; y el 59 por ciento tiene servicio de aseo para la recolección de basuras. A partir del nivel 3 la cobertura de agua potable es superior al 95 por ciento, el servicio de aseo se presta al 82.4 por ciento de los hogares y la conexión al alcantarillado es de 68.4 por ciento.

Estos datos contrastan con lo observado y registrado en los diarios de campo y lo referido por funcionarios de las instituciones encargadas de las obras públicas y la atención al ambiente en la zona de estudio. En un censo sobre viviendas sin alcantarillado de algunas de las calles del sector central realizado por iniciativa de los miembros de la comunidad luego de la reunión en la escuela Luz de Esperanza donde se realizó un grupo focal, se encontró que en la Calle Colombia se contaron 232 viviendas, con un promedio de siete personas por casa que no posee alcantarillado ni conexión domiciliaria y afecta a 1624 personas. En la Calle Concepción la situación es similar, 218 casas y 1326 personas se ven afectadas por la falta de alcantarillado, y en la Calle Miramar 1379 personas de 197 viviendas no poseen el servicio.

Según el ingeniero Jorge Mendoza, Gerente del Plan Maestro de Acueducto y Alcantarillado de la empresa Aguas de Cartagena, Aguacar, el 95 por ciento de la población de la zona sur oriental no dispone de alcantarillado ni servicios sanitarios y los caños naturales y canales de aguas lluvias reciben vertidos de aguas negras sin ningún tratamiento que van a dar a la Ciénaga de La Virgen, alrededor o dentro de la cual asientan los desplazados.

Actualmente se descarga a la Ciénaga el 60 por ciento de las aguas residuales de la ciudad a través de canales y del precario alcantarillado existente; el 40 por ciento restante se vierten en la bahía. La Ciénaga está sometida también a los sedimentos provocados por la erosión de la Popa y a los sedimentos y agroquímicos (pesticidas) que son transportados por las corrientes pluviales. La altas concentraciones de materia orgánica han provocado fenómenos de eutroficación, que no son otra cosa que el incremento de sustancias nutritivas en lagos y embalses que provoca un exceso de algas con la consecuente disminución de oxígeno en el agua (La Bocana, 2002).

Como respuesta a este problema se diseñó y se está ejecutando el Plan Maestro de Acueducto y Alcantarillado de Cartagena que se espera terminar en el 2006. Se trata de un proyecto de 117.2 millones de dólares que prevé la construcción de acueducto y alcantarillado para toda la zona y la recuperación ambiental de los cuerpos de agua que rodean la ciudad y está financiado con recursos de crédito con el Banco Mundial por US $85 millones, el Gobierno nacional aportará US $20 millones, el distrito de Cartagena US $7.6 millones y Aguacar US $4.6 millones (Aguacar, Informe ejecutivo, 2002).

La ampliación del sistema de acueducto deberá estar funcionando a finales del 2002, el alcantarillado a finales de 2003 y la solución de tratamiento y disposición final iniciará operaciones a principios del 2005 a través de un proyecto denominado el Emisario Submarino.

El Emisario será un sistema de recolección de la red de alcantarillado y las estaciones de bombeo con un recorrido en tierra de 20.6 kilómetros, que luego de un tratamiento preliminar del agua para eliminar el 99 por ciento de la contaminación, la enviará al mar en un trayecto de 2.88 kilómetros adentro en cercanías de Punta Canoa. Según justificaciones técnicas, "la zona seleccionada para la descarga posee un régimen de corrientes favorables" y en el sector "no se encontraron ecosistemas de interés especial" (Aguacar, 2002). Sin embargo, durante las visitas se conoció de la existencia de demandas interpuestas por las comunidades de Punta Canoa sobre el impacto ambiental del proyecto, que finalmente obtuvo su licencia ambiental de funcionamiento en el mes de abril de 2002.

Este trabajo se complementa con el de La Bocana, Gráfico No. 1, un proyecto modelo para descontaminar la Ciénaga a través de la auto depuración, que se encuentra en operación desde mayo de 2001 y fue construido mediante convenio entre el Ministerio de Transporte y el Gobierno de Holanda que donó el 45 por ciento de los 50 mil millones de su costo (La Bocana, 2002).

En el pasado la Ciénaga tenía conexión con el mar por La Boquilla, pero esta se cerraba gran parte del año. Los olores insoportables, la mortandad de peces, la alta concentración de coliformes en el agua, la pérdida del ecosistema y las enfermedades epidémicas justificaron su construcción. Entonces se hizo una ampliación técnica y controlada de la comunicación (bocana estabilizada) que permite un intercambio permanente de los dos cuerpos de agua y funciona mecánicamente por los movimientos de la marea. El agua del mar entra a la Ciénaga cuando la marea sube y sale a los siete días luego de oxigenarla cuando la marea baja.

Con este sistema se supone que podrían verterse aguas negras a la Ciénaga por diez años más, pero ello no aliviaría las deterioradas condiciones ambientales y de vivienda de la gente de la zona. De hecho, a pesar de las evidentes ventajas para la descontaminación que tiene el proyecto, cada vez que se abre la compuerta el agua contaminada se devuelve inundando las calles y viviendas de los pobladores asentados más adentro de la Ciénaga, y sólo cuando el nivel del agua de la Ciénaga es más alto se abre la compuerta.

Evidencias de la recuperación ambiental, Gráfico No. 2, son aportadas por los estudios microbiológicos y las mediciones fisicoquímicas, de PH y DBO que se realizan mensualmente en tres estaciones y que permiten hoy el "contacto secundario" pero no el primario; es decir, es posible bañarse o practicar deportes acuáticos pero no ingerir el agua. Si bien se ha incrementado también la pesca no se ha realizado hasta ahora ningún estudio de peces.

La meta del proyecto es alcanzar en las mediciones mensuales niveles sostenidos de amonio inferiores a 2 mg/l, de fosfato menores de 0.3 mg/l y de coliformes totales de menos de 5000 nmp/100 ml. De los reportes obtenidos desde agosto de 1999 se aprecia que los niveles han mejorado pero no se han alcanzado aún los estándares y existen picos muy altos particularmente en la estación 6 que corresponde a la zona sur de la Ciénaga donde reside la población desplazada y pobre contemplada en esta investigación (Franco, 2002). En ninguna de las estaciones el nivel de coliformes ha alcanzado los estándares.

Esto es debido en parte a que no se han corregido aún dos importantes problemas, el vertimiento de aguas negras de que trata el proyecto de acueducto y alcantarillado y la disposición final de basuras, responsabilidad del Departamento Administrativo de Medio Ambiente y Recursos Naturales, Damarena.

Ahora bien, en el diseño del plan maestro de acueducto y alcantarillado se comprometieron recursos según las necesidades previstas en 1991. Uno de los problemas más importantes para lograr los objetivos en la zona sur oriental es que no incluiría a las comunidades, fundamentalmente población desplazada, que hoy asientan en las orillas de la Ciénaga ni a los que vendrán en el futuro, Gráfico No. 3.

Gráfico No. 3 Población de la Ciénaga de La Virgen no cubierta por el Plan Maestro de Acueducto y Alcantarillado de Cartagena

Se estima que la zona sur oriental ha crecido en por lo menos 500 metros hacia adentro de la Ciénaga en los últimos dos años y que cada día se colonizan unos 30 cms. Esto se facilita porque la Ciénaga tiene en promedio sólo un metro de profundidad y es relativamente fácil rellenarla. Por supuesto el terreno no es habitable y tiene muchos riesgos físicos y la ampliación de la cobertura del acueducto y alcantarillado valdría unos 5000 millones de pesos más que no están previstos en el actual plan de desarrollo (Entrevista a Jorge Mendoza, 2002). La construcción de redes adicionales tendrá que resolver el problema del asentamiento y la Alcaldía no se ha pronunciado aún sobre el tema.

Varias estrategias se han puesto en marcha e incluso se han diseñado algunas alternativas ninguna de las cuales se ha puesto en práctica. La primera es el control a la colonización por parte de las comunidades nativas residentes promovido por las autoridades locales. Además de las dificultades para realizarlo y por el hecho de que las familias en su mayoría llegan en las noches, se supo durante las visitas que son los que habitan desde hace tiempo en la zona los que promueven la colonización y "lotean" el terreno que luego arriendan a los recién llegados.

Un proyecto que se concibió hace cerca de 10 años como proyecto nacional ejecutable por el Ministerio de Transporte y que aunque recibió aportes durante el gobierno del presidente Samper no se continuó, es el de la construcción de una carretera perimetral que se conectaría a la vía hacia Barranquilla. Actualmente este proyecto costaría unos 50.000 millones de dólares porque se construiría en terreno pantanoso y se sabe que la Unión Sindical Obrera lo impulsó pero no se concretó. Otra salida es la construcción de un canal perimetral profundizando la orilla de la Ciénaga unos 5 o 6 metros en las cerca de 2000 hectáreas que abarca para construir una trampa de desechos sólidos y evitar el relleno; aún no existe propuesta definida (Entrevista a Jorge Mendoza, Aguacar, 2002; entrevista a Carmen Lara, Alcaldía de Cartagena, 2002; entrevista a Rafael Vergara, Damarena, 2002).

Si bien el proyecto prevé la construcción del acueducto y alcantarillado no incluye la conexión domiciliaria de los servicios. Para ello se ha previsto efectuar un programa de ayuda para la población sin capacidad de pago y en ese aspecto la comunidad percibe que de no subsidiarse la conexión domiciliaria los tubos se construirán pero no operará el sistema.

Con respecto a los proyectos de saneamiento y mantenimiento de canales, disposición de basuras, rellenos sanitarios y arborización de la ciudad, el responsable es Damarena. Además de los problemas derivados de la falta de sistemas de drenaje de aguas negras y tratamiento de residuos, en la observación de campo se vio que uno de los problemas más acuciantes de la zona es el de la contaminación de los ocho canales existentes entre Foco Rojo y Calicanto y la gran cantidad de desperdicios que circulan por ellos e inundan toda la zona, los patios traseros de las casas, lotes y calles; además de los factores de riesgo biológicos por proliferación de vectores y roedores y una alta concentración de población animal, Mapas No. 2 y No. 3.

"El colector del sector Miramar tiene problemas de basura. Antes todas las basuras iban a dar al caño. Ahora cuando llueve mucho el caño se desborda y toda el agua con las basuras va a las calles" (Acción comunal, sección central barrio Olaya Herrera)

Sólo se habían limpiado dos de los canales de la zona en el último año, en el marco de una iniciativa de saneamiento a ejecutarse por Damarena con recursos del Plan Colombia, el 50 por ciento, y recursos del distrito la otra mitad. Los 247 millones de pesos provenientes del Plan Colombia no han sido desembolsados por lo que el proyecto de limpieza de canales no se ha podido realizar (Vergara, 2002).

Mapa No. 3 Factores biológicos de riesgo

Según el director de Damarena la grave situación de la contaminación de los canales es fundamentalmente responsabilidad de la comunidad que bota la basura en los canales para que después la empresa esté obligada a contratarlos para su limpieza, tal como lo contemplan la ley 99 de 1993 del Ministerio del Medio Ambiente, el código laboral colombiano vigente y la Ley 80 de contratación pública (Vergara, 2002).

Durante las visitas se conocieron varias iniciativas por parte de miembros de la comunidad para hacerle frente al problema de las basuras y de la suciedad de los caños. Por ejemplo, un desplazado inició voluntariamente la limpieza del canal de la calle Maravillas y luego de terminada solicitó a Damarena el pago por el servicio y el reconocimiento para ser contratado en el futuro por esa labor. Hasta el mes de junio no había recibido ninguna retribución; sólo se le recomendó presentarse a las convocatorias de contratación para la próxima limpieza (Entrevista a líder comunitario, sector Calle Maravillas).

Por otra parte, líderes cívicos del Barrio Olaya Herrera, sector central, han emprendido desde 1997 varias acciones legales ante la Alcaldía y la Personería Distrital tendientes a la construcción del alcantarillado de la zona y la limpieza del canal Maravilla y el colector de Miramar. Los riesgos para la salud, particularmente para la salud infantil, por la contaminación del área han sido los principales argumentos, de los que se desprenden la promesa de acciones de solución por parte de la Alcaldía, Damarena, Aguacar y el Departamento Administrativo de Salud, Dadis, sin que hasta el momento se haya concretado.

Así, por ejemplo, en un oficio remitido por la Personería Distrital al alcalde de la ciudad se resumen bastante bien los principales problemas de la zona.

"En visita realizada por funcionarios de esta entidad se pudo verificar que la comunidad (del sector central del barrio Olaya Herrera) vive en un estado ambiental malsano relacionado con emisiones gaseosas ofensivas y nauseabundas derivadas de dos emisarios de alcantarillas que descargan su contenido en ambas calles (Miramar y Maravillas). ...Las emanaciones gaseosas de estas dos descargas afectan un entorno disperso de unos 300 metros a favor de la brisa, aumentándose, según lo pobladores entrevistados, en horas de la noche y en momentos de lluvia, eventos en los cuales se aumenta el caudal y las afectaciones por inundaciones y desbordamientos.

Según algunos moradores entrevistados el efecto de la permanencia en el ambiente producido por la descarga en las dos calles se ha relacionado con la muerte de niños en la zona y con la afectación cutánea y respiratoria de otros niños" (Personería Distrital, 2001).

Con estos y otros argumentos se solicitan informes a los entes involucrados y se define el incumplimiento distrital de solucionar la grave situación ambiental la cual configura una clara violación de los derechos humanos de los habitantes del sector en cuanto al deber de preservar el medio ambiente (Personería Distrital, 2001). Por ello el personero municipal solicita a la Alcaldía ordenar al Dadis efectuar brigadas de salud y fumigación y atender los servicios de salud de la población del sector; gestionar ante la gerencia del Plan Maestro de Acueducto y Alcantarillado la contratación y ejecución de obras complementarias para ampliar las redes de alcantarillado; ordenar a la Secretaría de Gobierno para que adelante las acciones judiciales en procura de la recuperación del espacio público (los invasores); ordenar a Damarena y Aguacar el dragado de los canales desde sus inicios y hasta la desembocadura en la Ciénaga; e incluir a la población que ocupa zonas de alto riesgo en proyectos de vivienda de interés social a través de Corvivienda.

A partir de este pronunciamiento, los miembros de la junta de acción comunal de la comuna 5 recibieron numerosas comunicaciones de las distintas instituciones del distrito entre enero de 2001 y febrero de 2002, sin que se hubiese logrado hasta la fecha de la visita de campo en el mes de mayo, la prometida solución.

2.5. Enfermedad, mortalidad y discapacidad

En cuanto al perfil de salud, según el director de Epidemiología del Dadis (Ramos, 2002)se dispone de información sobre las enfermedades de notificación obligatoria y el perfil de morbi-mortalidad de la población según incidencia por zonas, sexo y edad, pero en la investigación no se obtuvo información sobre mortalidad salvo la aportada por el Hospital Infantil. Esto al parecer es debido a que el sistema de vigilancia epidemiológica de la ciudad que se reestructuró en el 2000 se desestabilizó y se espera este año recuperar el funcionamiento e iniciar procesos tendientes a evaluar tendencias en la morbilidad y la mortalidad general, infantil y perinatal discriminada por zonas. Un causa de las dificultades de operación del sistema es el retraso en la información que aportan las entidades públicas.

Para el doctor Ramos las actividades de promoción y prevención se están realizando dentro de un esquema de descentralización a través de los centros gerenciales del PAB de acuerdo con la división geopolítica de la ciudad, y si bien no existen acciones específicas para la población desplazada, deben incluirla porque se dirigen a todas las personas.

Datos del Instituto Nacional de Salud (1999), con base en el archivo de defunciones y cálculos de población del Dane, los principales grupos de causas de mortalidad en Bolívar en el año 1999 fueron las enfermedades cardiovasculares, 39.2 por ciento del total, seguidas de los tumores, 20.2 por ciento, las afecciones perinatales, 13.5 por ciento, las enfermedades transmisibles, 13.4 por ciento, y los suicidios y homicidios el 12. 8 por ciento restante. La tasa de mortalidad materna se estimó en 1.9 por cien mil casos para ese año.

Con respecto a la salud infantil, la principal institución en Cartagena es el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja, un hospital de segundo nivel con 120 camas dirigido fundamentalmente a la población de los estratos 1 y 2, que atiende patologías de tercer nivel desde el cierre del Hospital Universitario y que durante este año se ha convertido en la entidad de referencia de muchos lugares de la costa atlántica.

Datos de morbi-mortalidad de pacientes atendidos en el período comprendido entre enero de 2001 y mayo de 2002 aportados por el coordinador científico del Hospital Infantil, muestran que del total de 11370 egresos en el período fallecieron un total de 210 niños, es decir, 2.37 de cada cien egresos. El 70.2 por ciento de los niños que consultaron procedía de Cartagena y de éstos el 43.5 por ciento provenía de los barrios de la ciudad que conforman el sector sur oriental. Por su parte, las principales causas de morbilidad por egreso hospitalario reportadas son fundamentalmente de origen infeccioso, en su orden: Diarrea funcional, bronconeumonía de organismo causal no especificado, celulitis y abscesos, infección intestinal mal definida, asma bronquial, neumonía de organismo causal no especificado, neumonía bacteriana sin especificación y neumonía viral sin especificación.

De las 210 muertes, el 64.8 por ciento ocurrió en las primeras 48 horas de estancia hospitalaria. El 65.2 por ciento de los niños eran menores de un año con un predominio masculino de 53.3 por ciento. Tabla No. 9.

72.1 por ciento de los fallecidos en el período tenía su esquema de vacunación incompleto para la edad; 70.1 por ciento algún grado de desnutrición (43.3 por ciento de estos desnutrición grado III) y en 55.8 por ciento se registró que no había recibido lactancia materna o había tenido ablactación temprana.

Las principales causas de mortalidad fueron infecciosas: neumonía complicada, enfermedad diarréica y sus complicaciones, sepsis neonatal, otras enfermedades propias del recién nacido, sepsis de foco no determinado y complicaciones relacionadas con cardiopatías congénitas complejas.

En el último año se notificaron 25 casos de meningitis bacteriana y 10 casos de tétanos neonatal (Hospital Casa del Niño, 2002).

La asociación entre desnutrición y patologías infecciosas severas es muy estrecha tal como lo muestran estos indicadores. Si bien no se dispone de información sistematizada sobre desnutrición en la población en estudio, datos aportados por el Programa Mundial de Alimentos, PMA, provenientes de una encuesta realizada por la comunidad sobre niños en edad escolar pertenecientes a la población desplazada ubicados en el sector de Playas Blancas de la zona sur oriental, revela que en agosto del 2001 había en esa comunidad 73 niños de cerca de 40 familias con problemas nutricionales a la espera de su inclusión en los programas que desarrolla el ICBF con apoyo del PMA (Benavides, 2002).

Según el PMA durante el 2001 la población desplazada de la ciudad incluida en los programas era de 482 escolares para refrigerio, 320 raciones nutricionales para niños con desnutrición, 1606 raciones para preescolares, 1000 mujeres en el programa materno infantil que recibieron Bienestarina y 2571 familias en el programa de alimentos por trabajo (arroz, aceite y lentejas)promovido por una ONG Suiza apoyado por el PMA.

El perfil de la salud de los niños caracterizado por predominio de enfermedades infecciosas coincide con lo reportado por el Dadis sobre casos de enfermedades de notificación obligatoria en el año 2001 en Cartagena. Las comunas 4, 5, 6 y 7 tienen las más altas tasas de incidencia de Infección respiratoria aguda y enfermedad diarréica aguda de la ciudad con 195 por cien mil y 246 por cien mil, respectivamente, como se muestra en los Gráficos 4 a 8, a continuación. Son igualmente importantes la incidencia de meningitis bacteriana, 0.075 por diez mil, y la prevalencia de lepra, 0.45 por cien mil habitantes.

Gráfico No. 7 Incidencia de EDA e IRA en menores de 5 años según zonas geográficas en Cartagena, 2001

De información obtenida de la coordinación de Médicos sin Fronteras-España y de la propia coordinación de vigilancia en salud pública del Dadis, los casos de enfermedades objeto de vigilancia epidemiológica en la población desplazada de la ciudad durante el año 2001 fueron doce. Cuatro casos de tuberculosis, dos de paludismo, dos casos de dengue hemorrágico, uno de tétanos neonatal, uno de leptospirosis y otro de leishmaniasis.

Según el consolidado de las 95 primeras causas de morbilidad por edad y sexo de la población del sector sur oriental entre enero 1 y abril 30 de 2002 (Dadis, 2002), las diez primera causas de enfermedad general son el resfrío común, la caries dentaria, las parasitosis intestinales sin especificación, la hipertensión esencial maligna y benigna, la infección urinaria, las infecciones agudas de las vías respiratorias superiores, las infecciones genitales y la escabiosis.

En los menores de cinco años, las infecciones respiratorias seguidas de las enfermedades intestinales de origen infeccioso y las lesiones de piel también de origen infeccioso como la escabiosis y el impétigo. En el grupo entre 5 y 14 años la caries, enfermedades respiratorias infecciosas agudas, enfermedades intestinales y de la piel están entre las primeras 10 causas.

Las patologías que afectan a las mujeres en edad reproductiva son fundamentalmente la caries dental, las infecciones genitales y urinarias, las infecciones respiratorias, parasitosis, enfermedades de piel, anemias y la amenorrea como causa de consulta. Entre los 45 y 59 años priman los trastornos cardiovasculares y en mayores de 60 años la hipertensión y otras patologías crónicas como la diabetes, la gastritis y los trastornos músculo esqueléticos. Las enfermedades infecciosas respiratorias, parasitosis y caries son también causa frecuente de consulta en estos últimos grupos.

La mayor frecuencia de consulta entre la población joven y las mujeres en edad reproductiva, y el carácter infeccioso de las patologías, se verifica en los reportes de atención a desplazados incluidos en el sistema de información con cargo a la subcuenta de riesgos catastróficos del Fondo de Solidaridad y Garantía del Ministerio de Salud (2002). Del total de 27172 reclamaciones de las 27 instituciones prestadoras de servicios autorizadas para la atención de los desplazados en Bolívar durante el primer semestre de 2002, las enfermedades respiratorias y gastrointestinales agudas, parasitosis, piodermitis y otras lesiones de la piel y el tejido celular subcutáneo, enfermedades alérgicas de piel y ojos, desnutrición, problemas genitourinarios y las afecciones mentales como estrés, depresión y ansiedad, fueron las principales causas de consulta junto con la atención odontológica, el control prenatal y la atención del parto.

La frecuencia de enfermedad entre la población desplazada es alta. En las encuestas realizadas por Pastoral Social (2000; 2001) se reporta un porcentaje de enfermedad de 30.8 por ciento para el total de la ciudad y de 26.1 por ciento entre las personas que asientan en la zona sur oriental, siendo las enfermedades respiratorias y digestivas la mayor causa de enfermedad reportada. En la misma encuesta se preguntó adicionalmente por la presencia de discapacidad y el tipo. En el sector de las comunas 4 a 7 se encontró que un porcentaje alto de la población, el 23.8 por ciento, refirió alguna discapacidad, siendo las más frecuentes la ceguera y la sordera.

2.6. Percepción de la comunidad sobre su salud y factores determinantes

Este perfil de salud descrito en la sección anterior coincide plenamente con los problemas mencionados por las comunidades que participaron de los grupos focales y la propia observación de los investigadores. La identificación de las causas de los problemas y los riesgos para la salud remiten al análisis sobre las condiciones de vida de la población.

Los habitantes, desplazados y pobres del sector de Calle Colombia y Calle Maravillas de la zona sur oriental que participaron de uno de los grupos identificaron como principales problemas de salud la diarrea, enfermedades de la piel, las gripas y la malnutrición, problemas que afectan fundamentalmente a los niños y tienen mayor peso en las comunidades desplazadas. La contaminación que proviene del caño es percibida como la causa principal de las diarreas, enfermedades de la piel y la rinitis alérgica.

Antes respiraban un aire limpio y ahora sienten que el aire amenaza su salud. Los niños sufren de "rasquiña", alergias y las mujeres de infecciones genitales "por hongos". "Mi hijo desde que nació tiene brote en la piel y el hermanito también y no puedo dejar de echarles el ungüento".

Hay elevados niveles de desnutrición. Uno de los participantes refirió: "aquí donde nos ven estamos pasando hambre, parecemos gordos pero es que realmente estamos hinchados por la malnutrición", "...tres señoras viejitas han muerto de hambre y dos niños de una misma casa".

Y una persona más: "Yo tengo colitis ulcerativa y como las bacterias han aumentado por el canal podrido aunque me den los medicamentos no voy a curarme".

La convivencia con animales fue identificada como riesgo adicional. En el sector hay tres porquerizas y los alimentos y el agua que estos animales consumen está contaminada, proviene del caño. Los animales se meten en las aguas residuales y luego deambulan libremente por las casas y los niños juegan con ellos y hay una gran cantidad de mosquitos, roedores y cucarachas.

Aunque disponen de agua potable su manejo es inadecuado puesto que las mangueras que la conducen están en contacto con las aguas negras de los caños y del colector adonde llegan los desechos del Hospital Universitario, del Hospital San Pablo y los desechos humanos que los habitantes botan a las calles o al caño. Cuando llueve los caños y canales se desbordan y las aguas negras entran a las casas.

Un problema expresado es el trauma psicológico no solo por el desplazamiento sino también porque la gente percibe un ambiente hostil de parte de los tradicionales residentes del lugar. Se mencionó que la Universidad de San Buenaventura inició un programa pero no volvió y conocen que tienen servicio de asesoría psicológica pero no en el sector.

Además de estos problemas la gente identificó como necesidades que constituyen además riesgos para la salud, la falta de vivienda adecuada; la falta de empleo para suplir las necesidades de alimentación, entre otras necesidades; la falta de educación y, la deficiente atención del centro de salud.

En esto último, los habitantes mencionan como problemática el que no se les suministran los medicamentos y cuando ello ocurre las "pastillitas" y las "cremas" no resuelven los problemas. Niegan que se adelante ninguna campaña de prevención o promoción por parte de las autoridades.

La mayoría de los asistentes refirió tener carné de certificación de desplazados con el cual reciben atención si aparecen en el registro único de la Red de Solidaridad Social, pero se mencionó también que después de un tiempo son excluidos del sistema de información y no se les atiende. La Red asigna la IPS a la que deben asistir y autoriza el servicio, y no es el desplazado quien elige la institución para la atención. Cuando consultan deben diligenciar el formulario del Fosyga y no siempre reciben toda la atención que requieren; de hecho, la factura de la IPS cubre sólo el servicio que se está prestando pero no aquel al cual va a ser remitido el paciente y esto se identifica como una causa para que no se brinden los servicios adicionales de que no dispone la entidad a la cual se consulta.

Los asistentes del grupo focal del sector de Foco Rojo que se reunió en la escuela comunitaria Luz de Esperanza y que congregó a 51 habitantes de las calles La Arrocera, La Unión, Angostura, 11 de Noviembre, Las Delicias y Pana Negra, concluyeron que los principales problemas de salud de la comunidad son las gripas, fiebres, "rasquiñas", parásitos, diarreas, desnutrición, caries y enfermedades crónicas como el asma y la hipertensión arterial. Se reportaron cuatro muertes en el último año, en tres casos por enfermedades de tipo infeccioso (dengue) y un niño por desnutrición.

Como principales causas de estos problemas se señalaron: las aguas negras de los canales y de la Ciénaga, la falta de alcantarillado en todas las calles y la conexión domiciliaria, los mosquitos y roedores, el aire contaminado por los caños y el humo de la avenida, el manejo inadecuado de las basuras y la falta de higiene de la población.

Existe un servicio de fumigación en la zona por el cual se le cobra a la gente $2000, que es prestado no por el Dadis sino por entes privados.

Otras necesidades urgentes son el desempleo, las condiciones y tenencia de las viviendas y el no acceso a otros servicios públicos como agua, luz y gas. No todas las personas tienen estufa y en muchos hogares se cocina con leña en un fogón en el piso hecho con piedras. El agua es de "contrabando" o comprada a intermediarios y la mayoría de las personas vive en arriendo o subarriendo. No hay servicio de electricidad. Electrocosta tiene unos transformadores en la zona con una capacidad de 500 Kws y cuando la gente se "pega" y se rebasa la capacidad, el transformador "explota"; no se reportaron accidentes.

Los niños están vacunados, no todos, y la vacunación la hace el puesto de salud cercano al CAI (sobre la avenida). Los servicios médicos para los desplazados se prestan en el Centro Médico El Ejecutivo, la IPS Los Cerezos, en Prevensalud y en el Hospital San Pablo; los dos primeros no incluidos en el registro que la Red de Solidaridad Social entregó a los investigadores. Las señoras embarazadas llevan a cabo los controles en el puesto de salud; no conocen de los programas de prevención y promoción como el de salud oral o de control de crecimiento y desarrollo, y la población refiere que no es atendida sin carné y no todos lo tienen vigente.

En opinión de los participantes los servicios de salud para población desplazada como para población pobre son regulares y en general nunca se suministran los medicamentos. La población no desplazada refirió insatisfacción con la encuesta Sisben "hay un problema con la encuesta, nos clasificaron mal y nos gustaría que nos repitieran la encuesta, pero que sea más real y acorde con nuestras circunstancias"; se mencionó que era importante que se considerara en la encuesta si la gente tenía o no trabajo. Una afiliada a Coopsalud anotó que "el Sisben sólo cubre lo de la consulta pero no los medicamentos y no tenemos con qué pagarlos", "nos hicieron la encuesta y nos dieron un certificado pero no nos dijeron dónde podíamos ir".

Algunas personas expresaron no tener ningún servicio porque no tienen Sisben, no son desplazadas y tampoco son atendidas como vinculadas. Otros, siendo desplazados, no son atendidos porque ya no aparecen en el registro de la Red.

En el sector de Zarabanda se han contabilizado 220 familias con un promedio de 6 personas por familia. Los asistentes al grupo focal, representantes de 12 familias, expresaron como los problemas de salud que más aquejan a la población, las enfermedades virales, "rasquiña", infecciones de la piel y cuadros infecciosos consistentes en dolor de cabeza, dolor de estómago, fiebre y diarrea. Ha habido muertes por leucemia y son frecuentes los heridos por las riñas callejeras.

Son causas que explican estos problemas las aguas contaminadas con excrementos de los caños, la contaminación por basuras de las calles y los caños, los depósitos de agua contaminados a lo largo de las casas y la carencia de letrinas y alcantarillado. Con respecto a las letrinas la dificultad es que a 50 cms. de profundidad hay agua y no se pueden construir y cuando limpian los caños el material que recogen lo depositan a los lados y vuelve a caer. Los más afectados son los niños. Además, el camión de la basura que entra por el barrio La Magdalena hasta seis cuadras debajo de la avenida (Pedro Romero) no recoge las bolsas con excrementos.

Un riesgo adicional es el contador de luz que instaló Electrocosta, que es insuficiente para las necesidades de las familias que pagan por el servicio. En días anteriores a la visita de los investigadores se reportó la muerte de tres niños por descarga eléctrica. "Quedaron pegados a la nevera" fue la descripción.

Como para las otras comunidades, en Zarabanda el desempleo, los problemas de vivienda y de educación, y las deficiencias en la prestación de servicios de salud son necesidades sentidas.

Se reportó que una buena proporción de niños en edad escolar no tiene acceso a la educación y que existen adultos interesados en continuar o iniciar estudios, pero al igual que en otros casos, el número de cupos en colegios públicos es escaso, tanto para primaria como para bachillerato.

Hay adultos que quieren estudiar o completar su educación y para ello necesitarían acceder a un colegio nocturno pero no hay ninguno cerca.

Una observación importante durante la visita es el número de muchachos en las esquinas de las calles charlando o jugando, que la comunidad refirió no tienen dedicación ni vinculación escolar y se organizan en bandas para robar y atracar. Se insistió en que hay en la zona un alto consumo de alcohol y sustancias psicoactivas.

De hecho el tema de la seguridad se enunció como uno de los riesgos importantes para la salud de niños y jóvenes, por la existencia de delincuencia común y por los enfrentamientos con la fuerza pública.

La mayor parte de las personas acuden al centro de salud de La Magdalena y a la Policlínica para la atención médica pero la necesidad de acreditar carné de Sisben o registro de desplazado es la principal barrera para el acceso. Los habitantes opinan que los servicios son regulares y que el suministro de medicamentos es completamente deficiente; por ello quienes tienen que pagar por la consulta prefieren acudir a la farmacia por una receta.

De nuevo las quejas sobre el Sisben señalan las dificultades en conocer los resultados de la encuesta o la insatisfacción con el nivel asignado que desconoce las reales circunstancias y capacidad de pago de las personas.

Un problema adicional, particularmente grave en el caso de la población desplazada, es que muchas de las personas no tienen documento de identidad con que acreditarse ante la Personería Distrital y la Red de Solidaridad Social para recibir asistencia.

Para los grupos de las acciones comunales del Once de Noviembre, del sector central del Barrio Olaya y de Comuna Libre que representan a la población pobre de la zona y no incluyen a desplazados, la situación de la salud y sus determinantes son los mismos. La gripa, las enfermedades de la piel como hongos que producen "rasquiña" y las diarreas son los problemas más frecuentes y afectan fundamentalmente a los niños. Se reportó que en días recientes habían muerto dos adultos por diarrea, fiebre y escalofríos.

La contaminación de los caños, los canales y de la Ciénaga, el problema de las disposición final de las basuras, la presencia de mosquitos, cucarachas y roedores que provienen de los caños y la contaminación del aire, fueron reconocidos como los principales causantes de los problemas de salud.

En estas comunidades también se destacó el problema de la seguridad, fundamentalmente en función de los "invasores" de la Ciénaga que perpetúan el problema de la contaminación y se conectan ilegalmente al agua y luz disminuyéndose la presión y el voltaje de quienes en el sector pagan por los servicios. Aquí un problema adicional es el de la estratificación de la zona para el pago de servicios públicos porque es más alta que lo que sus residentes consideran pueden pagar.

A diferencia de los grupos conformados fundamentalmente por personas desplazadas, los habitantes de estos barrios son trabajadores, algunos en el sector formal de la economía y muchos son propietarios del terreno donde han construido sus casas. Disponen de agua potable y servicio de energía eléctrica. Tienen servicios sanitarios en las casas pero conectados al caño o a los canales y no disponen de alcantarillado.

Con respecto a la atención en salud hay diferentes opiniones según si se pertenece al régimen contributivo, si se es beneficiario de los subsidios a través del Sisben o vinculado. En general se percibió inconformidad con el proceso de sisbenización y asignación de subsidios.

Los servicios son considerados regulares porque no son completos o en los exámenes o con respecto a los medicamentos debido a la falta de insumos en las instituciones.

Algunas personas están afiliadas a Salud Total como independientes y la mayoría de quienes reciben subsidios pertenecen a Coosalud ARS.

En general, un hallazgo importante de las reuniones con todos los grupos y las entrevistas con líderes cívicos y comunitarios es que las comunidades han elevado múltiples quejas ante las entidades oficiales como la Alcaldía, la gobernación de Bolívar, la Personería Distrital y las secretarías de salud, vivienda, desarrollo y participación social y obras públicas. Y a la vez que se han hecho reclamos se han presentado propuestas como ya se ha descrito y se describe en las siguientes secciones.

2.7. Atención a la población desplazada y pobre de la zona sur oriental

Como ya se mencionó, la mayor parte de los desplazados asentados en el sector sur oriental provienen fundamentalmente de los departamentos de Bolívar, Córdoba, Chocó y otros de la costa atlántica.

Los motivos del desplazamiento y el actor causante son un tema difícil de explorar entre la población. Del total de 10304 familias encuestadas por Pastoral Social entre 1996 y 2001, sólo 5616 informaron sobre los motivos del desplazamiento, siendo el miedo la causa en más del 90 por ciento de los casos y en el 10 por ciento restante el asesinato de familiares y conocidos, la desaparición forzada y la amenaza. Los actores causantes del desplazamiento fueron en su orden: los paramilitares, 46.6 por ciento, la guerrilla, 17.3 por ciento, y la delincuencia común el 6.3 por ciento.

Por estas razones, el 74.1 por ciento del total de desplazados de la ciudad prefiere permanecer en la zona que retornar al lugar de donde salió, 3.8 por ciento; e incluso el 22 por ciento aceptaría ser reubicado. En la zona sur oriental si bien el porcentaje de quienes desean permanecer en el lugar donde habitan es alto, 57.4 por ciento y el de quienes desean retornar es muy inferior al del resto de los desplazados de la ciudad general, apenas el 0.4 por ciento, el 42.2 por ciento aceptaría la reubicación, lo cual es explicable dadas las difíciles condiciones ambientales y habitacionales de la zona ya descritas.

Las necesidades expresadas por la población son, sin embargo, grandes y variadas. Lo encontrado por Pastoral, Tabla No. 10, expresa bien la situación de esta población. Más del 50 por ciento de las familias expresaron como necesidades más urgentes la alimentación, la salud y el trabajo. El 9.8 por ciento de las familias no informó sobre necesidad.

La ayuda reportada no se corresponde con las necesidades. 2982 familias, 28.9 por ciento, reportaron no haber recibido ayuda y 3558, 34.5 por ciento, no informaron. Del total restante que informó y recibió algún tipo de asistencia, Tabla No. 11, en 38 por ciento la ayuda consistió en mercado, medicinas en el 19.2 por ciento, y alojamiento en 14.3 por ciento.

En los diálogos con los líderes del asentamiento de desplazados en el sector de Playas Blancas las necesidades prioritarias expresadas fueron: vivienda, ingresos, alimentos, salud y educación y servicios públicos. Esta comunidad estaba a la expectativa de ser reubicada en un proceso liderado por la Red de Solidaridad Social y Corvivienda y ya se había producido un primer intento. Cuatro meses atrás se propuso la reubicación transitoria de estas familias en Bayunca, un sector aledaño a la Ciénaga, para adelantar un proyecto integrado que incluía vivienda y un proyecto agrícola con peces y porquerizas. Una vez la comunidad había limpiado el terreno donde asentarían se emprendieron acciones legales en su contra y el proyecto fracasó.

En la propuesta que estas familias hicieron a Corvivienda en enero de 2002 se describen con mucho detalle las condiciones de vida que justifican la reubicación:

En la actualidad se trabaja con base en el esfuerzo propio, ayuda mutua, igualdad de derechos, sentido de superación mediante grupos de trabajo.

Llegamos a la ciudad de Cartagena huyéndole a la violencia que azota el país y que se ha agudizado en las últimas décadas con la profundización del conflicto armado que ha cobrado miles de muertes y una cifra aproximada de tres millones de refugiados internos en todo el país.

Somos un número aproximado de 150 personas entre adultos y niños, nos ubicamos en el barrio Olaya Herrera en el sector de Playas Blancas que está ubicado en los límites con la Ciénaga de La Virgen y desde el principio de nuestra ubicación allí hicimos gestiones con diferentes entidades tanto gubernamentales, como privadas con el objetivo de buscar una reubicación ya que este lugar de la Ciénaga, no es apto para el desarrollo de la vida humana. Nos tuvimos que ubicar en él por la necesidad en que nos encontramos y por ser un lugar en donde dadas sus condiciones físicas y ambientales ninguna persona o institución nos reclamaría por estar allí. Desde el primer lugar de estar allí hemos tenido que afrontar las adversidades del lugar, las enfermedades tanto de tipo infecciosas como diarreas, gastrointerites (sic), IRAS, EDAS y enfermedades de la piel. Como también las inclemencias de las lluvias que en el mes de noviembre (de 2001) se agudizaron y pusieron en verdadero riesgo la seguridad de nuestra comunidad y en mayor grado la de los niños quienes en varias ocasiones estuvieron a punto de morir en las aguas pestilentes de la Ciénaga. Por esta razón tuvimos que ubicarnos, con la ayuda de varias instituciones en un centro de salud cercano a la zona el cual se encontraba abandonado" (Comité de Desplazados de Playa Blancas 2, 2002).

El centro de salud a que se hace referencia queda ubicado sobre la avenida Pedro Romero entre los sectores Magdalena y Zarabanda frente al cementerio del Olaya y en él se ubicaron 10 familias, cerca de 60 personas, en grave estado de hacinamiento y precariedad del lugar que no disponía de baño, sólo cuatro habitaciones y un patio donde se cocina. La mayoría de los niños, menores de cinco años, presentaban lesiones de piel y desnutrición, y se conoció de una mujer en puerperio inmediato cuyo parto había sido atendido en el sitio por las vecinas.

Por eso se hace de imperiosa necesidad la reubicación de nuestras familias, por parte del estado. Ya que nosotros no nos encontramos acá por nuestro propio gusto si no, que fuimos expulsados en nuestra contra de nuestras casas. Aún no podemos hablar en un regreso ya que la situación de orden público es cada vez peor en todo el territorio nacional.

Las circunstancias nos obligan a salir del sitio en que nos encontramos por no presentar normas higiénicas y de salubridad aptas para el ser humano, porque somos presa de los excrementos, aguas negras y basuras, que demuestran la Ciénaga.

En cuanto al puesto de salud donde se encuentra la población infantil vemos la ploriferación (sic) de epidemias, enfermedades de la piel y alteración de la conducta normal de los niños.

La inseguridad del sector por ser cuna de drogadictos y hampones quienes en varias ocasiones nos han amenazado y atentado en contra de la comunidad violándose el derecho a la igualdad" (Comité de desplazados de Playas Blancas 2, 2002)

Con estos argumentos la población pide la reubicación en condiciones de seguridad y con garantía de alimentación, salud y viviendas con acceso a servicios públicos, para emprender proyectos productivos de auto sostenimiento y de escuelas y centros de atención para el cuidado de los niños. En la segunda visita se comprobó que estas familias habían sido reubicadas en el barrio El Pozón, pero los terrenos que habían dejado ya habían sido colonizados por nuevas familias desplazadas y se desconoce las condiciones de los anteriores pobladores.

Ahora bien, la entidad responsable de la atención a la población desplazada es la Red de Solidaridad Social, que no realiza intervención directa sino a través de los demás entes públicos y con organizaciones privadas con las que contrata la asistencia. Se encarga de la atención inicial de urgencias o fase humanitaria y de la atención subsiguiente luego que las personas se han certificado como desplazadas por la violencia, y sólo en esos casos (Yepes De Los Ríos, 2002).

Para recibir ayuda del gobierno las familias que han sido expulsadas de su territorio por un actor armado deben certificar su condición de desplazadas. Para ello deben presentar declaración ante el Ministerio Público (la Personería Distrital en Cartagena) a través del Formato Único de Declaración, en el cual se consignan los sitios de expulsión y de llegada, las fechas correspondientes, el nombre del declarante y de los miembros de su familia y algunos aspectos sociodemográficos, y sobre las razones y hechos del desplazamiento.

Una vez declarado su estado, los desplazados deben presentarse ante las oficinas de la Red donde se diligencian los formatos de caracterización básica del hogar y de seguimiento de las ayudas entregadas. Se presentan sólo aquellos quienes han recibido la confirmación del Ministerio Público mediante el Formato de Valoración de Declaraciones. La Red y las ONG contratadas por ella para administrar y prestar la labor de asistencia humanitaria (Pastoral Social, por ejemplo), procesan la información y la entregan a las secretarías departamentales a fin de que se informe a las distintas entidades del estado de las personas para la entrega de los servicios, incluidas las IPS.

En salud, la Red otorga también certificación a las IPS que prestarán servicios y que los desplazados pueden escoger del listado. Las personas que tienen Sisben no son beneficiarias de las ayudas del Estado y entran a recibir servicios de salud como beneficiarias del régimen subsidiado o vinculadas. No obstante, en la práctica, para acceder a los servicios de salud las personas desplazadas requieren autorización de la Red, la que asigna las IPS para consulta, contradiciéndose lo establecido por las normas y lo referido por la propia dirección de la entidad.

Otras organizaciones de protección y de la iglesia, contratadas por la Red, tienen un importante papel en administrar y prestar la labor de asistencia humanitaria a las personas desplazadas asentadas en el sector del sur oriente, a través de las Unidades de Atención y Orientación. Estas son: La Cruz Roja Colombiana, seccional Bolívar; la Pastoral Social y el Codhes.

Sin embargo, la organización con más fuerte presencia entre los desplazados de la zona sur oriental es la Asociación Nacional de Ayuda Solidaria, Andas. Una organización de derechos humanos, sin ánimo de lucro y de base social, con trece sedes regionales, una de ellas en Cartagena. Su objetivo es la organización de los desplazados y víctimas de la violencia política en Colombia y la promoción de procesos organizativos autogestionarios para el desarrollo y reconstrucción de los proyectos de vida de la gente, a través de la asistencia humanitaria y la solidaridad.

Andas Cartagena funciona con una junta directiva de pocos miembros que adelantan seis programas. El programa de acompañamiento para la atención inicial y los trámites para la consecución de ayuda ante las entidades oficiales. El programa de organización que pretende reconstruir el tejido social y los sueños colectivos al interior de los asentamientos de familias campesinas desplazadas para superar la traumática situación vivida. El proyecto de apadrinamiento escolar financiado por Amigos Andas Suiza, que consiste en el aporte económico para niños y jóvenes de familias campesinas desplazadas y en este año beneficia a 108 niños de la Calle Maravillas del sector sur oriental. El proyecto de cedulación y registros de los desplazados, indispensables para tramitar ayuda ante las entidades estatales. Por último está el proyecto de economía solidaria que pretende impulsar empresas productivas para que las familias generen ingresos puedan recuperar su nivel de vida; en esta iniciativa funcionan los mercados móviles y las peluquerías (Ruiz y Jiménez, 2002).

En la zona visitada no ocurre lo que con otras poblaciones de desplazados como los asentados en el barrio Nelson Mandela que tienen soluciones de más largo plazo y reciben ayuda de múltiples entidades de gobierno y ONG. No en vano se llama popularmente al Mandela la "zona del turismo social".

Atención en salud

Una de las características más importantes encontradas en este trabajo es la escasa sistematización de la información epidemiológica y sobre los servicios existente en Cartagena, y la ausencia de estratificación de los datos por zonas o grupos de la población. Esto en parte es debido a las características de la organización del sistema de salud y de los servicios de atención en Cartagena. Como distrito turístico la ciudad tiene presupuesto propio y entidades para la prestación de los servicios sociales, y no depende de los recursos y actividades propuestas por el departamento de Bo