Salud y Desplazamiento (English)

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Pautas para el desarrollo de estrategias en salud ante desplazamientos masivos: Guía para autoridades territoriales. Ministerio de la Protección Social. Organización Panamericana de la Salud. 2004

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ANEXO No. 4. RESOLUCIÓN MINSALUD 412 DE 2000. ANEXO 14. GUÍA DE ATENCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN

1. INTRODUCCION

La desnutrición es un problema de gran magnitud en el mundo, se estima que para 1995 había 150 millones de niños con déficit de peso y que entre ellos 20 millones sufrían desnutrición grave. Estudios nacionales muestran que en la proporción de niños y niñas menores de 5 años con desnutrición global, bajo peso para la edad, ha disminuido la prevalencia, pasando de 21.1% en 1965 al 16.8%

en 1980 y a 8.4% en 1995. La proporción de menores de 5 años con desnutrición crónica pasó del 32% en 1965 al 22.4% en 1980, descendiendo al 16.6% en 1989 y al 15% en 1995. Sin embargo, en el país las diferencias regionales son marcadas; la desnutrición global en la región Pacífica es de 17%, en Guajira/Cesar/Magdalena 15% y en Cauca/Nariño 14%. La desnutrición crónica afecta principalmente a las regiones Pacífica y Bogotá con 17% y Atlántico con 15%. Este tipo de desnutrición es mayor en el área rural donde llega a 19% comparada con 13% en el área urbana. En 1995 las desnutriciones proteico-calóricas y las no especificadas, se encontraron dentro de las 10 primeras causas de mortalidad, para la población menor de 44 años, siendo más significativa en el grupo de edad de 1 a 14 años.

Lograr una mejoría del estado nutricional, aumentando el aporte calórico proteico del individuo, mediante tratamiento con dieta y educación para disminuir el riesgo de desnutrición y sus complicaciones.

La desnutrición es una condición patológica inespecífica que puede ser reversible o no, ocasionada por la carencia de múltiples nutrientes, derivada de un desequilibrio provocado por un insuficiente aporte de energía, un gasto excesivo, o la combinación de ambos, que afecta en cualquier etapa del ciclo vital, en especial a lactantes y niños.

3.2. Factores de riesgo

La mayor parte de las alteraciones del estado nutricional no están condicionadas a una sola causa sino que presentan una combinación de condiciones necesarias y propicias que influyen en el estado de la población: factores sociales, económicos, culturales, nutricionales, entre otros, que influyen en la disponibilidad, consumo y aprovechamiento biológico de los alimentos.

Cuadro 1: Factores de riesgo a tener en cuenta en la atención de la población por desnutrición proteico-calórica

Factores de riesgo Características
Socio-Económicos Consumo limitado de alimentos por el bajo nivel de ingresos
Socio-Económicos

Limitación en la disponibilidad de alimentos

Escasa escolaridad de los padres

Aislamiento Social

Alto crecimiento demográfico

Estructura de edades de la población

Ambientales Falta en el suministro de agua potable, servicios higiénicos inadecuados, alcantarillado insuficiente y falta de eliminación de desechos sólidos y líquidos.
Biológicos

Prematurez

Defectos congénitos (Labio leporino, Paladar hendido)

Defectos genéticos (Sindrome de Down, Fenilcetonuria)

Enfermedades Crónicas

Infecciones gastrointestinales frecuentes que se acompañan de una reducción de apetito, del consumo de alimentos y la absorción de nutrientes.

Cirugía gastrointestinal - traumatismo

Diálisis renal

Problemas dentarios

Disminución de la capacidad física para comprar alimentos o preparar una comida.

Nutricionales

Abandono de la lactancia materna antes de los seis (6) meses de edad, ablactación antes del segundo mes o después del sexto mes de edad.

Inclusión temprana e inadecuada de sucedáneos de la leche materna y otros alimentos.

Hábitos alimentarios: creencias y costumbres alimentarias inadecuadas.

Trastornos de la alimentación caracterizado por el rechazo a comer, anorexia, bulimia,

Alergias alimentarias reales o imaginarias.

Ignorancia sobre una buena nutrición o la preparación adecuada de alimentos.

Psicosociales y comportamentales

Las perturbaciones emocionales, donde se observan casi todos los tipos de trastornos psicológicos incluidos la ansiedad, la culpa, la frustración, la tristeza y los sentimientos de rechazo y vulnerabilidad.

Trastornos mentales

Alcoholismo, Tabaquismo y consumo de sustancias psicoactivas.

Otros Medicamentos que afectan la ingestión de alimentos, la absorción, utilización o eliminación de nutrientes (quimioterapias, esteroides catabólicos, estrógenos, etc)

3.3. Factores protectores

En la atención de la población, es necesario tener en cuenta los factores protectores para evitar o disminuir el riesgo de desnutrición:

  • La lactancia materna exclusiva hasta los seis (6) meses y con alimentación complementaria hasta los dos (2) años de edad.
  • Alimentación complementaria adecuada.
  • El compartir las comidas en familia permite el fortalecimien to del afecto: es recomendable informar a la población de la importancia de compartir en familia por lo menos una comi da al día.
  • El fácil acceso a los alimentos.
  • Ingreso económico estable.
  • Buena salud bucal.
  • Manejo adecuado de los niveles de estrés.
  • Mantener una alimentación balanceada, moderada y a ho- ras regulares.
  • Higiene y conservación adecuada de los alimentos.
  • Estilos de vida saludables
  • Práctica del ejercicio físico en forma regular y programada.
  • No consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias psicoactivas.

Población afiliada a los regímenes contributivo y subsidiado con diagnóstico de desnutrición proteico-calórica.

5. CARACTERISTICAS DE LA ATENCIÓN

5.1. CONSULTA NUTRICIONAL DE PRIMERA VEZ

Todos los pacientes que presentan desnutrición proteico-calórica, deben recibir manejo nutricional por Nutricionista-Dietista.

Se realizara una valoración nutricional completa (según cuadro 2), se hará el diagnóstico pertinente, prescripción del tratamiento, entrega y explicación de la dieta, como se describe a continuación y con el tiempo suficiente para desarrollarlo en forma completa e individualizada.

5.1.1. Valoración Nutricional

En la consulta nutricional inicial se realizará la valoración nutricional que incluye: historia clínica, medidas antropométricas, anamnesis alimentaria y pruebas de laboratorio; con el fin de obtener el diagnostico nutricional y la clasificación de la desnutrición proteico calórica.

Cuadro 2. Valoración nutricional

Evaluación Niño Adulto Gestante Adulto Mayor
Historia Clínica Nombre, edad, procedencia, núcleo familiar, ocupación actual, actividad física, presencia de enfermedad, antecedentes personales y familiares, medicamentos prescritos, pesos: usual, deseado, ideal y actual, % cambio de peso.
Datos Antropométricos

·Medición de P, T, E*

·Análisis de indicadores: P/T, T/E, P/E según Tablas NCHS

· Circunferen- cia cefálica

* Peso

Talla

Edad

·Medición de P, T, E, circunferencias del carpo, muscular y muscular del brazo, pliegues cutáneos.

·Identificación del IMC

·Determinación de la estructura

· Análisis mediante índice de Quetelec

·Medición de P, T, E*

·Altura uteri-

na

·Semana de gestación

· Peso actual peso inicial

·Medición de

P, T, E*

·Altura rodilla

·Circunferencia del músculo de la parte media del brazo

·Longitud de la rodilla

·Grosor de los pliegues cutáneos

Anamnesis Alimentaria Comidas y alimentos consumidos durante el día, cantidades, alimentos rechazados, sitio donde consume, horario, frecuencia de consumo - hábitos, apetito, ingesta, masticación, digestión, hábito intestinal.
 

·Iniciación de la lactancia materna

·Duración de la lactancia materna

·Inicio de la alimentación complementaria

·Causa del destete

 

·Cambio de hábitos alimentarios

·Alimentación complementaria

 
Pruebas Laboratorio Cuadro hemático completo, Proteínas en sangre: Proteínas totales y albúmina
 

Tiroidea estimulante TSH, tiroxina T4,

tiroxina T4 libre,

triyodotironina T3 Up Take, transferrina nitrogeno ureico y creatinina, electrolitos en sangre: Sodio, Potasio, Calcio, Fósforo, Magnesio, hormona de crecimiento, Coprológico

Tiroidea estimulante TSH, tiroxina T4,

tiroxina T4 libre,

triyodotironina T3 Up Take, transferrina nitrogeno ureico y creatinina, electrolitos en sangre: Sodio, Potasio, Calcio, Fósforo, Magnesio, Coprológico

Test de O´sullivan Transferrina Glicemia basal, calcio, transferrina

P: peso, T: talla, E: edad, IMC: índice de masa corporal (peso Kg/ estatura ² mt)

5.1.2. Diagnóstico

Con base en la información de la valoración nutricional se hará él diagnóstico, con el fin de hacer el análisis respectivo en cuanto a los aspectos relevantes que pueden influir en la prescripción del plan de atención nutricional que se le dará al paciente. La clasificación de la desnutrición proteico-calórica es importante para el diagnóstico y el tratamiento, así como para la aplicación y evaluación. Para la cual se tendrá en cuenta el cuadro 3.

Cuadro 3: Clasificación de la desnutrición proteico-calórica

Clasificación Menores de 18 años Mayores de 18 años Características
  Desviación Estandar Indice de masa corporal  
Grado 1 -2,-3 DS <= 18.5 - >17 ·Pérdida de peso
Grado 2 -3,-4 DS <= 17 - >16 ·En adultos se manifiesta como adelgazamiento con reducción del tejido adiposo subcutáneo
Grado 3 < -4 DS

<= 16

Se presenta clínicamente como Marasmo y Kwashiorkor

     

·Kwashiorkor: Forma de desnutrición de proteínas y energías relacionada con: Una deficiencia extrema de proteínas de la dieta, caracterizada por: hipoalbuminemia, edema, hígado adiposo crecido, suele conservarse la grasa subcutánea y puede ocultarse el desgaste muscular por el edema.

      ·Marasmo: Forma crónica de desnutrición de proteínas y energía en la que la deficiencia principal es de energía, en etapas avanzadas, se caracteriza por: desgaste muscular y ausencia de grasa subcutánea, se presenta retraso del crecimiento, perdida de peso, atrofia muscular.
     

·Kwashiorkor marasmático: tiene una combinación de las características de las dos anteriores.

Indice  
Aguda (P/T)
  • Indicador del estado nutricional
  • Se le conoce como emaciación.
  • Ese el adelgazamiento exagerado para la estatura.
  • Se calcula por el peso en función de lo esperado para la talla y género, sin tener en cuenta la edad.
Crónica (T/E)
  • ·Indicador de la historia nutricional pasada
  • ·Se determina al comparar la talla del niñ@, con la talla esperada para su edad
  • ·Los niñ@s muestran cierto grado de retraso en su crecimiento
Global (P/E)
  • ·Da una visión general del problema alimentario nutricional de la persona
  • ·Esta representada en bajo peso respecto al peso esperado para la edad y el género.

5.1.3. Prescripción del tratamiento

Con base en el diagnóstico y de acuerdo a las características fisiológicas y patológicas del paciente, se determinarán las necesidades nutricionales y se elaborará la dieta a nivel individual, la cual será consignada en la historia clínica.

Teniendo un diagnóstico nutricional se presentan dos alternativas:

Si el paciente no tiene patología agregada será manejado por el Nutricionista mediante un tratamiento nutricional con dieta y educación alimentaria. Según criterio del Nutricionista y si el paciente lo amerita se remitirá a tratamiento médico, psicológico o trabajo social.- Si el paciente además de la desnutrición proteico calórica, presenta patología agregada como alteraciones hormonales, anemias, avitaminosis, desequilibrio hidroelectrolítico, intolerancia a los carbohidratos, alteraciones psicológicas u otras, deberá ser manejado por un grupo multidisciplinario.

En caso de que el paciente presente alteraciones metabólicas de difícil manejo ambulatorio, según criterio médico deberá ser hospitalizado (ver flujograma). El tratamiento es básicamente dietético; cuando se aportan de manera correcta los nutrientes necesarios para cubrir las deficiencias, restablecer las funciones normales y regenerar los tejidos de reserva, se favorece la recuperación del crecimiento físico y funcional y la reintegración a la vida productiva. Ver cuadro 4.

Cuadro 4: Distribución del valor calórico total.

  Menor de 2 años Menor de 2 años
Proteínas 7 - 10 % 10 - 12%
Grasas 50 - 55 % 50 - 60%
Carbohidratos 30 - 60 % 20 - 30%

Las características del tratamiento son:

  • Implementación de las modificaciones correspondientes, con base en la anamnesis alimentaria, estado nutricional, edad y otras especificaciones encontradas en la historia clínica.
  • De acuerdo a la tolerancia, iniciar con la recomendación calórica e incrementar de acuerdo a evolución.
  • Dieta hipercalórica, tener presente el valor calórico total recomendado para la población colombiana.
  • Control o eliminación de los factores de riesgo.
  • Descartar posible presencia de infecciones, parasitismo.
  • Comprobar funcionamiento del tracto gastrointestinal
  • Identificación de compuestos que no son tolerados por el paciente (lactosa, proteínas de la leche).
  • Tener en cuenta los hábitos alimenticios del paciente.
  • Para la dieta, tener en cuenta los alimentos en cosecha, el estado socioeconómico del paciente, hacer uso de alimentos de alto valor biológico
  • Tener en cuenta el suministro de micronutrientes y multivitamínicos
  • Dependiendo del riesgo debe remitirse a psicólogo, trabajador social o endocrinólogo.

El manejo nutricional de la desnutrición deberá realizarse en un nivel de mayor complejidad, dependiendo de la necesidad de hospitalización para utilización de alimentación enteral forzada o de alimentación parenteral.

5.1.4. Entrega y explicación de la dieta

Todo paciente, a quien se le haya elaborado una dieta, requiere explicación de la misma con el fin de indicarle el por qué de los cambios en su alimentación, cómo manejarla y las demás recomendaciones que se consideren necesarias; la educación alimentaria y nutricional es importante en el tratamiento y debe realizarse dentro de la consulta. Se recomienda hacer énfasis en temas como:

  • Selección de alimentos
  • Valoración nutricional inicial y controles periódicos
  • Manejo adecuado de hábitos alimenticios
  • Distribución intrafamiliar de alimentos
  • Lactancia materna
  • Alimentación complementaria
  • Anorexia y bulimia
  • Intervención sobre fomento de los estilos de vida saludables, factores protectores y de riesgo
  • Nutrición y alimentación a través del ciclo vital.

En caso de presentar patologías agregadas es necesario incluirlas dentro del programa pertinente.

5.2 CONSULTA DE CONTROL POR NUTRICIONISTA

Los controles individuales serán de 15 minutos y los grupales se harán dentro de los programas de promoción y prevención.

5.2.1. Consulta nutricional primer control

Se realizará al mes. Las actividades a realizar en el primer control son:

  • Evaluar el tratamiento según dieta prescrita
  • Realizar valoración antropométrica (según cuadro 2)
  • Realizar ajustes necesarios al tratamiento según la evolución del paciente
  • Educación alimentaria y nutricional

5.2.2. Consulta nutricional segundo control

Se realizará a los dos (2) meses. Las actividades a realizar en el segundo control son:

  • Evaluación del acoplamiento al tratamiento dietario prescrito
  • Evaluación nutricional antropométrica y bioquímica (según cuadro 2)
  • Educación alimentaria y nutricional

5.2.3. Consulta nutricional tercer sector

Se realizará a los seis (6) meses o dependiendo de la evolución del paciente, incluye:

  • Evaluación antropométrica y bioquímica (según cuadro 2)
  • Se realizarán modificaciones a la dieta prescrita, dependiendo de la evolución del paciente
  • Educación alimentaria y nutricional

6. FLUJOGRAMA DE LA RESOLUCION

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