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¿cómo abordar el manejo de la salud infantil?

A lo largo de este manual hemos hecho énfasis en las amenazas a las que viven expuestas cotidianamente las comunidades de bajos recursos; hemos descrito las manifestaciones y reacciones de tipo emocional que presentan tanto los niños como sus familias después del impacto de un desastre; y hemos enfatizado en las teorías que explican todos estos comportamientos así como en los factores protectores que les permitirán superar estas crisis.

Pero no podemos dejar a un lado los criterios básicos que permiten identificar las afecciones de tipo físico o biológico que pueden presentar los menores por la alimentación inadecuada, la falta de higiene en la alimentación, la corta duración o la ausencia de lactancia materna, la falta de vacunación, las condiciones deficientes de saneamiento en el hogar o la comunidad; situaciones que hacen que los episodios de enfermedades sean más frecuentes y más graves, poniendo en mayor riesgo la vida de los niños o alterando su normal desarrollo.

Abordaremos aquí el problema de la malnutrición, y su incidencia en el normal desarrollo y desempeño del menor de cinco años en situaciones de emergencia compleja; destacamos también aspectos relacionados con la estrategia de Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia _AIEPI_, y finalmente, presentamos algunas recomendaciones básicas sobre lo que debemos tener en cuenta en una comunidad afectada por desastres o emergencias complejas, en relación con la vacunación.

malnutrición

Los problemas en alimentación o nutrición, conocidos genéricamente como malnutrición, están relacionados con la mala o deficiente información respecto de los alimentos que se deben consumir y de las cantidades o variedades requeridas para proporcionar al organismo los nutrientes necesarios para el crecimiento y el desarrollo, que se generan por el abuso de la comida _obesidad_, o a causa de la deficiencia de nutrientes por falta crítica de alimentos en la familia o la comunidad; en este caso se presenta un déficit de nutrientes en el organismo conocido como desnutrición, que puede llevar a los niños a un retardo en el crecimiento, bajo peso, baja talla, aspecto débil, anemia y raquitismo, incluso hasta retrasos irrecuperables en el desarrollo psicomotor.

Entre los factores asociados a problemas de desnutrición podemos encontrar:

• Acceso insuficiente o desequilibrado de alimentos. Originada en las deficiencias para la distribución e intercambio de los alimentos producidos por las diferentes regiones de un país e incluso entre países.
• Bajo ingreso familiar. Determinante de la imposibilidad de las familias para comprar los alimentos básicos; en este caso se requiere evitar gastos en alcohol, cigarrillos, etc., en beneficio de la alimentación de los niños, las madres gestantes o lactantes.
• Tamaño de la familia. Cuando el ingreso familiar es bajo, el riesgo de desnutrición aumenta a medida que aumenta el número de miembros de la familia.
• Enfermedades que dificultan la absorción y utilización de nutrientes. Entre las más comunes se encuentran la diarrea y el parasitismo; en el caso de la diarrea, la familia tiende erróneamente a suspender la alimentación en los episodios diarreicos, que pueden ser muchos; los parásitos por su parte, pueden tomar para sí los nutrientes que el niño consume o incluso tomar directamente del cuerpo algunas sustancias nutritivas.
• Enfermedades que aumentan la necesidad de nutrientes. Las enfermedades infecciosas suelen destruir tejidos y células que el organismo debe reponer rápidamente, lo cual sólo es posible con un adecuado suministro de nutrientes. Por otro lado en estos episodios de enfermedad, el sistema defensivo consume igualmente una cantidad importante de nutrientes que se deben reponer en forma inmediata.
• Inadecuada distribución de los alimentos en los miembros de la familia. Es común que el hombre que trabaja reciba de manera preferencial la alimentación en el hogar, a pesar de ser los niños y las mujeres los que tienen más necesidad biológica de éstos nutrientes, en especial las que se encuentran en períodos de gestación o lactancia.
• Inadecuados hábitos alimentarios. Las costumbres o hábitos pueden llevar a las familias a consumir de manera preferencial alimentos con bajo contenido nutricional no obstante disponer del mismo dinero para adquirir alimentos variados o con valores nutricionales diferentes.

Muchos de estos problemas, si se diagnostican o identifican a tiempo pueden ser prevenidos, reducidos o atendidos, con una guía adecuada o procesos educativos a las familias y comunidades.

Para evitar la desnutrición y lograr que los niños crezcan sanos y fuertes se les debe garantizar una adecuada alimentación. El niño que come bien, tendrá más resistencia contra las enfermedades. Comer bien significa realizar una combinación en cada comida de alimentos con diferentes clases de nutrientes, es decir:

• Alimentos para el crecimiento (constructores), con los nutrientes que utiliza el organismo para construir y reparar los músculos, los huesos, la sangre y todos los órganos; estos nutrientes son las proteínas, y se encuentran principalmente en las carnes, la leche, los huevos y los granos como fríjol, lenteja, habas, garbanzo, arveja, maní, etc.
• Alimentos que dan energía (energéticos), que como su nombre lo indica proporcionan la energía requerida por el organismo para su funcionamiento, estos nutrientes los encontramos en las harinas (arroz, papa, maíz, avena, plátano, yuca), los azucares (miel, azúcar, chocolates) y las grasas (mantequilla, manteca, aceites). Con estos alimentos es preciso ser cuidadosos, especialmente si no se hace ejercicio pues, aunque proporcionan energía, pueden engordar.
• Alimentos que protegen la salud (reguladores), proporcionan nutrientes que regulan el funcionamiento de los diferentes sistemas del cuerpo humano y lo protegen de enfermedades, estos nutrientes son conocidos como vitaminas y minerales y se encuentran principalmente en las frutas y verduras.

Si logramos una adecuada combinación de estos tipos de alimentos en cada una de las comidas estaremos garantizando una adecuada nutrición para nuestros niños e incluso para nosotros mismos.

Cuando se hagan recomendaciones a la familia en relación con los alimentos que necesita el niño para prevenir la desnutrición, es preciso tener en cuenta la situación económica de la familia, las creencias tradicionales y la disponibilidad de alimentos en la comunidad. El agente de intervención debe recomendar los medios para adecuar la dieta tradicional de la familia, y prevenir la desnutrición en los niños y los problemas de salud.

crecimiento y desarrollo

El crecimiento y el desarrollo constituyen un proceso continuo y dinámico del ser humano, que se inicia en el momento de la concepción y está presente en todas las etapas de la vida; está determinado por cambios en las características físicas, mentales, motoras y sociales de la persona. Mientras el crecimiento se relaciona con el aumento del tamaño del cuerpo y la formación de nuevos tejidos, que se reflejan a través del peso y la talla; el desarrollo se refiere a la maduración de sus órganos, proceso simultaneo con el crecimiento, manifestado en el desarrollo de sus sentidos, la inteligencia, la utilización de sus miembros, la comunicación, la socialización y su relación con el mundo que le rodea.

Una de las características de los niños es ser personas en una etapa dinámica de crecimiento y desarrollo. Este proceso es observado por la madre, que lo comprueba y compara en cada momento de la vida diaria; sin embargo, ella reconoce la necesidad de un control para corroborar que el proceso se realiza de una manera normal. De ahí la pregunta: ¿Crece mi hijo normalmente? Es seguramente la pregunta más frecuente en los lugares que atienden niños, y necesita una respuesta precisa que debe ser dada por el Agente de Intervención.

El crecimiento tiene momentos de máxima aceleración:

• el período prenatal,
• los tres primeros años de vida, y
• la etapa de la adolescencia

Un niño al nacer pesa alrededor de 3 Kg., a los cinco meses pesa alrededor de 6 Kg. y al año puede llegar a pesar aproximadamente 9 Kg. Después del primer año el aumento de peso es más lento, puede estar entre 2 y 2,5 Kg. por año hasta el momento de la pubertad.

El registro del peso y de la talla o estatura es el método mas adecuado para detectar las desviaciones del crecimiento. Permite determinar si hay problemas nutricionales, que son muy frecuentes en situaciones de emergencias complejas. El Agente de Intervención a cargo del registro del crecimiento de la población infantil de una comunidad, debe estar bien entrenado para verificar que las mediciones se efectúen correctamente.

Según mencionamos, la evaluación del crecimiento, se hace sobre la base de dos criterios: peso y talla, aunque las fichas de seguimiento pueden contemplar comparaciones como peso-edad, peso-talla o talla-edad. En situaciones de emergencias complejas recomendamos realizar mediciones peso-talla por brindar una información más rápida sobre los casos críticos.

Con la medición se trata de realizar un seguimiento regular y periódico del avance en el proceso de crecimiento de cada niño, y comparar sus datos, con algunos parámetros de referencia que establecen los promedios de peso o talla para cada edad.

A través del control permanente de crecimiento y desarrollo se puede evidenciar un estancamiento o crecimiento lento; de ahí la importancia de su adecuado registro y seguimiento. La alteración _estancamiento o retraso_ del crecimiento y desarrollo puede ser consecuencia de la interacción de una serie de factores que los regulan, tales como:

El aumento de peso en forma gradual y sostenida, es la expresión de un estado saludable. El niño que crece está bien alimentado y está sano, si no crece es porque hay una interferencia que se lo impide, que en la mayoría de los casos, es un problema de alimentación o de infección, también puede ser causado por carencias psicosociales en el vínculo madre-hijo. Las ansiedades de los adultos y de los pequeños se canalizan o se expresan a través de la conducta en relación con la comida.

evaluar el crecimiento implica:

1. obtener y registrar los datos de identificación, fecha de nacimiento, talla y peso al nacer

Se refiere específicamente al procedimiento previo a la medición, desarrollado mediante entrevista con la madre o cuidador, para la vigilancia del peso y los cuidados pertinentes con respecto al niño. Se deben recoger y registrar datos que permitan identificar la situación actual del menor y el contexto en el que vive, como:

• Nombre del niño
• Identificación y registro
• Fecha de nacimiento y peso al nacer
• Edad cronológica
• Medidas de peso y talla
• Patrones de peso y talla según la edad
• Antecedentes de salud de los hermanos
• Vacunaciones efectuadas
• Instrucciones para la alimentación del lactante

2. tallar y pesar al niño (con balanza para bebes o plataforma para niños más grandes)

técnicas para el registro del crecimiento

el peso

Para pesar se requiere el uso de un instrumento: la balanza, que nunca debe ser la de tipo casero (de baño), porque suelen registrar errores de hasta 3 Kg. Para el trabajo comunitario se recomienda utilizar las balanzas de resorte, con graduaciones cada 100 grs. porque son fácilmente transportables y se adecuan a los frecuentes desniveles.

Es preciso pesar a los niños sin ropas (si desvestirlo resulta difícil, se debe descontar posteriormente el peso de la prenda usada), luego colocarlo sobre la balanza y efectúar la medición.

la talla

en los menores de 24 meses se mide la longitud corporal con el menor acostado.

• El instrumento que se use para medir la longitud corporal en menores de 24 meses tiene que reunir las condiciones siguientes:
  • una superficie horizontal plana, dura, rígida (mesa)
  • una regla o cinta métrica, graduada en centímetros y milímetros, fija a lo largo de la mesa
  • una superficie vertical fija en un extremo de la mesa, coincidiendo con el cero de la cinta métrica
  • una superficie vertical móvil, que pueda desplazarse manteniendo el ángulo recto con la superficie horizontal (mesa) -ver ilustración-
• La medición debe efectuarse con un ayudante
  • colocar al niño acostado sobre la mesa
  • mantener la cabeza del niño en contacto con el plano vertical fijo, en el centro de la cinta métrica (el ayudante)
  • al medir al niño, estirarle las piernas y mantenerle los pies en ángulo recto, deslizando la superficie vertical móvil hasta que esté en contacto con los talones.
• Es importante medir con exactitud

a partir de los 24 meses la estatura se mide en posición de pie.

• el instrumento de medición deberá tener las siguientes características
  • una superficie vertical rígida en estricto ángulo recto con el plano horizontal (puede ser una pared que deberá estar en escuadra)
  • un piso (en ángulo recto con la superficie vertical) en el que el niño pueda pararse y estar en contacto con la superficie vertical
  • una superficie horizontal móvil que se desplace en sentido vertical manteniendo el ángulo recto con la superficie vertical
  • una regla o cinta métrica graduada en centímetros, fija en la superficie vertical
• la medición
  • se ubica al niño parado con talones, nalgas y cabeza en contacto con la pared. Puede ser necesario que un ayudante sostenga los talones en contacto con el piso y las piernas bien extendidas. La cabeza debe sostenerse de modo que el borde inferior de la órbita esté en el mismo plano horizontal que la oreja.
  • se desliza la superficie móvil hacia abajo, a lo largo del plano vertical y en contacto con éste, hasta que toque la cabeza del niño. Se le pide que haga una inspiración profunda, que relaje los hombros y se estire haciéndose lo más alto posible. Entonces se efectúa la lectura en la cinta métrica.

alerta con los errores de la medición

Aunque el agente esté bien capacitado, hay que evitar algunos errores que se pueden presentar en la toma del peso y la talla. Por ejemplo:

3. registrar el dato obtenido en la ficha o gráfica correspondiente

patrones de referencia, percentilos y decisiones

En las gráficas de crecimiento se establecen límites superiores e inferiores entre los que se forma un área; la población de individuos cuyas medidas se encuentran contenidas dentro de los límites preestablecidos, es considerada normal. Consideremos por ejemplo las tres gráficas siguientes[10] que nos muestran el resultado de tres mediciones diferentes del peso.

Peso satisfactorio	Niño en riesgo (desnutrición)	Niño en riesgo (sobrepeso)

Dichos límites se establecen a partir del análisis estadístico de los datos antropométricos de una población significativa de niños sanos seleccionados.

Los datos obtenidos midiendo a una gran cantidad de niños, pueden agruparse en una medida central (promedio o mediana) y en valores de dispersión alrededor de esa medida central (desvío estándar o percentil) como se muestra en la gráfica.

Peso para la edad. Percentilos (OPS/OMS, 1999)

Para determinar hasta qué límite los más livianos o los más pequeños se consideran normales, generalmente se utiliza el área entre el percentilo 10 y el 90, encontrando en esta área el percentilo 50 que correspondería a la mediana. Los percentilos 3 y 97 definen respectivamente peso bajo y peso alto.

Cuando utilizamos gráficas con los percentilos podemos analizar con mayor detalle la situación del menor o de una población infantil y saber cuánto se aleja de la mediana. Esta información es importante para tomar decisiones en relación con las acciones a implantar a nivel de estos grupos de población. Las gráficas permiten identificar a los niños que necesitan más ayuda y que deben recibir cuidados especiales.

4. interpretar los datos registrados, según el patrón de referencia seleccionado

interpretación de las Gráficas

• - una sola medición. Sirve para saber si el peso o la talla tomados son normales a una edad determinada. Responde a la pregunta: ¿este niño tiene un tamaño normal para su edad?
• - mediciones sucesivas. Responden a la pregunta ¿Está este niño creciendo normalmente? Se valora con dos o más mediciones
• - los niños en situación de emergencias complejas siempre necesitan más de dos mediciones puesto que la situación de emergencia puede desencadenar problemas de desnutrición grave

Mucho más significativo que los datos aislados sobre peso y talla es la línea que representa la dirección o secuencia del crecimiento a través del tiempo. El crecimiento normal se observa como una línea ascendente de izquierda a derecha en las gráficas que se utilizan para este registro y seguimiento (ver gráfica).

Gráfica de evaluación del peso de Oscar

En estas gráficas se van señalando con puntos, los datos encontrados en las diferentes mediciones que se realicen, en materia de talla o peso según corresponda, tratando siempre que estas mediciones se hagan regularmente y de manera periódica. Para visualizar la dirección del crecimiento se deben unir con una línea los puntos registrados en la gráfica.

Recuer

Si la línea es horizontal resulta evidente que el niño mantiene el mismo peso o talla, es decir, no hay ganancia	Si la línea es descendente, indica pérdida de peso	Si la línea es ascendente significa que el niño aumenta de peso

de:

Lo más significativo es la dirección de la curva o línea del crecimiento:

• Durante el primer año de vida, particularmente en el primer trimestre, una línea de crecimiento horizontal o descendente es una señal de alarma grave y requiere atención especial.
• La preocupación debe ser mayor aún si al mantener el mismo peso _línea horizontal_ el niño abandona el camino de la normalidad.
• Todo niño que no aumenta de peso, que no crece durante tres citas/controles programados seguidos, necesita un cuidado particular.

Las mediciones antropométricas deben ser rigurosas para que los datos sean confiables

Si se trata de ejercer una acción comunitaria, el gerente de un programa debe tomar las decisiones con base en la situación epidemiológica local y la disponibilidad de recursos; por ejemplo, ¿quiénes recibirán complementación alimentaria? Se puede tomar como límite inferior de normalidad un centilo relativamente alto (percentilo 10) ya que los niños normales (mal clasificados como desnutridos) no se verán perjudicados con la medida y seguramente todos los niños que realmente necesitan la complementación alimentaria la recibirán. Este criterio implica mayor cobertura o sea mayor cantidad de niños que están recibiendo alimentos pero lógicamente implica mayores costos del programa.

Para comprender mejor estos procesos de identificación de casos de bajo peso, podemos plantear el siguiente ejercicio:

1. Ubicar en la gráfica (en la siguiente página), los datos de los siguientes niños:

2. Reunirse con los compañeros e identificar en que percentilo se ubica cada niño.

3. ¿Cuál de los niños debe recibir cuidados especiales? ¿Por qué?

4. Preparar las conclusiones y discutirlas con el grupo de trabajo o de ser posible con un representante del sector salud.

posibles factores causales de los trastornos del crecimiento

Cuando se identifica una alteración en el crecimiento debe iniciarse la búsqueda de sus posibles causas, empezando con una buena entrevista con la madre y un cuidadoso examen clínico del niño (ver guía AIEPI en la página 126). Las enfermedades más frecuentes son las infecciones estomacales, diarrea, malnutrición y las infecciones respiratorias. La búsqueda debe estar orientada por las condiciones de vida del grupo familiar y por las patologías prevalentes según la edad; el agente puede evaluar estas enfermedades a través de la estrategia AIEPI (página 105 y siguientes.)

El destete es una situación que con frecuencia modifica el ritmo de crecimiento. Dejar de ser amamantado y aceptar otros alimentos implica todo un aprendizaje. La alimentación sólida es una experiencia nueva que requiere cierto tiempo y esfuerzo de adaptación.

Por otra parte, a veces los nuevos alimentos que se incorporan a la dieta infantil carecen de las condiciones de higiene necesarias.

Circunstancias críticas tales como los desastres, la muerte de un familiar, una mudanza, el nacimiento de un nuevo hijo o la pérdida del empleo modifican el equilibrio familiar. Las ansiedades suelen manifestarse alrededor de la conducta alimentaria. La inapetencia es una actitud hacia la comida que equivale, en muchos casos, a una actitud hacia una persona o hacia uno mismo.

Durante los contactos con los padres será conveniente conversar con los padres para intercambiar conocimientos sobre costumbres en materia de alimentación infantil y sobre las relaciones familiares en un momento determinado. Un grupo familiar es una constelación de relaciones, con una dinámica que se caracteriza por sus permanentes desajustes y reacomodamientos.

Los factores ambientales son los que con mayor frecuencia alteran el crecimiento de los niños

Todos los niños que no aumentan de peso o no crecen deben ser evaluados y calificados conforme los cuadros de conducta de la estrategia "Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia -AIEPI-" para identificar los problemas de salud y de nutrición que presentamos a continuación. Las recomendaciones para el cuidado constan también en esta estrategia.

[10] Tomadas de OPS/OMS (1993). Manual de Crecimiento y Desarrollo del niño. Serie Paltex para ejecutores de programas de salud. Washington, D. C.

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