Salud y Desplazamiento (English)

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Santa Fe de Bogota - Colombia
Julio 2001

Organizacion Pan Americana de la Salud
Programa de Emergencias y Desastres

Lineamientos básicos para la atención psicosocial a poblaciones desplazadas como consecuencia del conflicto en Colombia.

Resultado de una experiencia de Cooperación OPS/ECHO/ONGs

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Justificación

Los conflictos armados producen no solo muertes, heridas y discapacidades físicas, sino también dejan huellas profundas en las vidas de las personas, las familias y la sociedad.

Las guerras como eventos traumáticos inciden en la elevación de la morbilidad por trastornos psíquicos, en especial depresión, ansiedad, estrés agudo y estrés postraumatico. También se ha demostrado el incremento de otros fenómenos como el consumo excesivo de alcohol y otras sustancias adictivas, así como conductas violentas en diferentes formas. Sin embargo muchos de los problemas emocionales y de conducta humana no pueden enmarcarse como trastornos o psicopatología diagnosticable, sino que deben entenderse como reacciones lógicas ante eventos de gran significación.

Estos fenómenos tienen, ante todo, una dimensión humana y por ende su enfoque y abordaje tiene que ser amplio e incluyente desde las perspectivas social, psicologica y medica.

En este sentido enfatizamos tres grupos de problemas claves:

  • Desorden y problemas sociales.
  • Miedo y aflicción.
  • Enfermedades psíquicas.

Todo plan de atención psicosocial debe tener en sus objetivos la intervención directa o la contribución a la solución o reducción de estos problemas. En muchos casos el papel del profesional especializado, mas que de atención directa es de asesoría y orientación, o en otros casos de transferencia de tecnología. En este sentido hablamos de ampliación del campo de competencia de los especialistas de Salud Mental, que ya no se limita a la atención a la enfermedad sino que se convierten en profesionales de la conducta humana.

Dentro de los conflictos armados uno de los grandes problemas es el desplazamiento de grupos humanos, como consecuencia de la guerra, amenazas, perdidas de familiares o bienes materiales, etc. Colombia sufre un conflicto armado de largos anos y el fenómeno de la población desplazada ha alcanzado una magnitud impresionante convirtiéndose en una problemática psicosocial y económica de gran magnitud.

La OPS y ECHO han venido trabajando afrontando esta problemática, para lo cual se propuso trabajar en la elaboración de un documento que definiera las líneas básicas de lo que debía ser la atención psicosocial a los desplazados para el grupo de ONGs financiados por ECHO.

El presente documento surge como producto de la discusión y consenso logrado en dos talleres efectuados los días 29 de marzo y 26 de junio del presente ano.

Auspiciaron esta actividad:

  • Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS).
  • Oficina Humanitaria de la Unión Europea (ECHO).

Organizaciones No Gubernamentales participantes:

  • Cruz Roja Francesa.
  • Movimondo.
  • Médicos del Mundo.
  • OXFAM/AVRE.
  • Solidaridad Internacional.
  • CISP.
  • CICR.
  • Cruz Roja Española
  • Caritas
  • PTM
  • Cruz Roja Colombiana

Objetivos:

  1. Conceptualizar y definir alcances de la atención psicosocial.
  2. Caracterizar el problema de la población desplazada por el conflicto armado e identificar estrategias de intervención de acuerdo a las necesidades existentes.
  3. Definir las modalidades de coordinación entre las Organizaciones No Gubernamentales, así como con otras instituciones de la Sociedad y el Gobierno.

Metodología de trabajo de los talleres:

El primer taller se desarrollo mediante trabajo de grupos que, de forma interactiva y participativa, intentaron darle respuestas a cinco grandes interrogantes que servían para contextualizar el tema y definir en una primera aproximación la caracterización del problema y su abordaje.

El segundo taller se desarrollo en una sesión plenaria donde se resumió primeramente los puntos de consenso alcanzados en la primera actividad y se realizo una exposición - por el moderador/facilitador - donde se reflexionaba sobre los principios básicos y organizativos de la atención psicosocial en poblaciones afectadas por el conflicto armado y la violencia política. Esta exposición inicial sirvió de base para el intercambio de opiniones y profundizar en los lineamientos básicos de trabajo y las estrategias de intervención. También se presentaron dos casos que permitieron abordar aspectos prácticos así como evaluar experiencias y lecciones aprendidas.

Se alcanzaron puntos de acuerdos que son el fundamento del presente documento.

Concepto de atención psicosocial.

Es el proceso de acompañamiento personal, familiar y comunitario, que busca restablecer la integridad emocional de las personas, así como de sus redes sociales.

Por que se requieren consensos o lineamientos para la atención psicosocial?

  • Se necesita construir un marco de referencia que ofrezca una visión integral y amplia de la atención psicosocial.
  • Existen incongruencias entre las concepciones teóricas y la practica de las organizaciones.
  • No existe un dialogo real entre las instituciones ni se intercambian experiencias de manera regular.
  • Falta de criterios definidos y comúnmente aceptados que provocan la perdida o duplicación de esfuerzos.

Caracterización de la población afectada por el conflicto armado.

Se identifican tres grandes grupos poblacionales en los procesos de desplazamiento:

  • Población en riesgo de ser desplazada.
  • Población desplazada.
  • Población receptora.

La población desplazada se subdivide en varias categorías cuya conceptualizacion o delimitación operativa es variable segun las diferentes organizaciones y territorios:

  • Asentados.
  • Retornados.
  • Reubicados.
  • Albergados.
  • Refugiados.

Sin embargo a los efectos prácticos de la intervención solo consideramos necesario establecer las diferencias entre los tres primeros grandes grupos, y manejar especialmente como grupo meta prioritario el de los desplazados, independiente de la subcategoría a la que pertenezcan.

Elementos a tener en consideración en las poblaciones desplazada, a los efectos de la intervención:

  • Temporalidad del asentamiento o asentamiento posiblemente definitivo.
  • Características del desplazamiento.
  • Causas del desplazamiento.
  • Tiempo del asentamiento.
  • Zona de la que provienen y zona receptora.
  • Características económicas, sociales y culturales.
  • Características individuales.

Grupos de riesgo prioritarios:

En el caso de los desplazados por el conflicto armado en Colombia las organizaciones que han trabajado en el terreno coinciden en señalar los siguientes grupos:

  • Madres cabeza de familia (tener en cuenta tambien las gestantes y lactantes).
  • Ancianos que viven solos.
  • Niños y adolescentes.
  • Discapacitados.

El orden en que fueron citados los grupos no se corresponde, necesariamente, con la prioridad o grado de riesgo.

Se señalan, también otros grupos que pudieran ser objeto de atención diferenciada como: personas con antecedentes de trastornos psiquicos, alcoholismo u otras adicciones y las personas en condiciones precarias de vida.

Los grupos de riesgo pueden variar notablemente de un país o región otro, de acuerdo las características propias del lugar, la población y el evento traumático.

Principios para la organización de un plan de atención psicosocial.

  1. Debe ser simple y basado en las condiciones objetivas existentes.
  2. Practico.
  3. Basarse en un diagnostico preliminar
  4. Flexible en su aplicación y adecuado a las condiciones locales.
  5. Uso de los múltiples recursos técnicos (humanos y materiales) que se disponga.
  6. Enfoque integral y desmedicalizado.
  7. Privilegiar la participación social y el fortalecimiento de la autoresponsabilidad.
  8. Promover concertación y alianzas el los niveles pertinentes.
  9. Coherencia con las políticas nacionales y normas legales vigentes en este campo.
  10. Vinculo con aspectos de la vida socioeconómica y cultural de las poblaciones.
  11. Amplitud del campo de acción pero con limites necesarios.
  12. Seguimiento y evaluacion constante al processo.

Un concepto importante es que la atención psicosocial no se puede ofrecer de manera aislada, sino que debe formar parte de una estrategia integral de ayuda humanitaria, material y sanitaria; partiendo del principio que la primera ayuda psicologica es la satisfaccion de las necesidades básicas y garantizar la sobrevivencia.

Un plan de intervención psicosocial en situación de emergencia debe comenzar con un diagnostico preliminar rápido que permita evaluar la situación existente, necesidades y prioridades para la actuación, así como los recursos disponibles y el contexto socio cultural. Esto se ejecuta de manera ágil en las primeras horas, en paralelo con las acciones iniciales. Debe usarse la información disponible y los resultados de la observación y aportes de informantes claves.

Estrategias operativas.

Las estrategias operativas nos permiten comprender las pautas generales para la actuación. Tratan tanto de estrategias de intervencion de acuerdo con la caracterizacion de la poblacion, como de actividades necesarias para llevar a cabo dichas estrategias. Como se puede observar las agrupamos en un grupo reducido de componentes de fácil comprensión para cualquier institución que adopte estas estrategias.

1. Atención psicosocial.

Incluye la atención que se ofrece por personal especializado (psiquiatras o psicólogos), así como la primera ayuda psicológica y otras formas de asistencia o acompañamiento que pueden y deben ser ofrecidas por personal no especializado (trabajadores de Atención Primaria en Salud, voluntarios, maestros, agentes comunitarios, etc.).

Es necesario destacar el "apoyo al apoyo", como la modalidad de trabajo con el personal no especializado de la comunidad al cual se le ofrece información y capacitación, así como apoyo emocional ante sus propias problemáticas. Este personal resulta clave, pues actúa en la primera linea de contacto con la población y se convierte en un agente o promotor psicosocial.

Formas de atención:

  • Individual.
  • Familiar.
  • Grupal o colectiva.

Se recomienda privilegiar las actuaciones de tipo grupal sobre las intervenciones individuales. La atención individual debe reducirse a casos que por su complejidad y/o gravedad de la sintomatología requieran de una intervención emergente o en crisis, tratando posteriormente (si requiere continuidad en la atención) de derivarse hacia los sistemas formales de atención en salud.

Deben establecerse mecanismos claros para la referencia de casos, ya sea con centros del Sector Publico u ONGs. que se dedican a la atencion clínica. Existen experiencias de modalidades de atención por equipos móviles que se desplazan cada cierto tiempo a poblados o centros de convergencia.

La gran cantidad de necesidades que surgen en estas situaciones de emergencia comparado con el reducido numero de recursos humanos calificados no permiten, por lo general (ni es recomendable), centrarnos en la atención clínica individual a casos. En muchos programas de este tipo se limita el tiempo profesional dedicado a este tipo de actividad a no mas del 20-30%.

Las actividades grupales o colectivas pueden tener un carácter terapéutico o ser grupos de encuentro y reflexión. Se pueden formar grupos con estos fines o en otras ocasiones trabajar con grupos que ya existían previamente (por ejemplo, grupos de mujeres o jóvenes).

La realización de actividades grupales, en ocasiones, presentan dificultades por factores culturales, creencias y mitos que crean barreras e impiden que la gente se integre a los grupos. No obstante existe, también la experiencia que esto puede ser salvado con un trabajo paciente y teniendo en cuenta las características culturales locales.

La atención psicosocial, en sus diferentes modalidades, debe dirigirse especialmente hacia los grupos prioritarios y más vulnerables.

2. Capacitación.

La capacitación debe ser correctamente enfocada segun las necesidades de los grupos a los cuales va dirigida (personal de salud, maestros, voluntarios, personal o lideres comunitarios, etc). Debe tener un carácter sistemático y en cascada. El principal objetivo es elevar el nivel de conocimiento en el tema psicosocial del personal que va a tener que participar o realizar acciones de este tipo y brindarles herramientas de actuacion.

Deben evaluarse cuidadosamente los procesos de capacitación para determinar su impacto real y evitar que se conviertan en una sucesión de actividades informativas que no producen un cambio real de actitudes y practicas de la población. Por esta razón la capacitación debe combinarse con otras actividades comunitarias que mejoren la motivación e induzcan a cambios reales de conducta. Esto incluye un adecuado manejo de las practicas tradicionales, creencias y valores culturales de la población.

3. Comunicación social y educación popular.

Las acciones de información a la población tienen una especial importancia en estas circunstancias. Las personas, por lo general, esta desorientada, tiene una información distorsionada, o en muchas ocasiones es víctima del rumor. Esto genera confusión, aflicción y temores.

De aquí la importancia de asesorar a las autoridades a los diferentes niveles (desde el nacional hasta un simple albergue) para que ofrezcan una información veraz, seria, confiable y de manera regular o sistemática.

El personal de los programas de atención psicosocial deben preparar actividades informativas y educativas dirigidas a la población sobre temas de salud mental y explicarles las reacciones psicosociales que ocurren como consecuencias de los desplazamientos, tanto en los niños como en los adultos, y que formas de afrontamiento tenemos para estos problemas, así como debemos ayudarnos en el marco de la comunidad y nuestra familia.

Así mismo es importante trabajar con temas de orientación general, incluidos aspectos legales y derechos de los desplazados.

Existen experiencias con actividades grupales (talleres) para la autoprotección de la población, donde se desarrollan aspectos legales, derechos, orientaciones generales y fortalecimiento de la autoestima y los mecanismos de afrontamiento.

4 Organización comunitaria y actividades ocupacionales.

Una tarea de primer orden es contribuir al desarrollo de la organización de la comunidad, de manera que se conviertan en actores de la construcción de sus propios proyectos de vida; deben fortalecerse los procesos de generacion de autonomia.

Como parte de esta estrategia esta el desarrollo de actividades ocupacionales que tienen un carácter productivo. Es importante destacar que toda tarea ocupacional que se ofrezca a la población debe tener un valor utilitario y de intercambio social y no se conviertan en un simple entretenimiento para "ocupar el tiempo".

Estas pueden dividirse en:

  • Actividades ocupacionales que fortalecen la organización grupal y sirven para incorporar progresivamente a las personas a una vida productiva. Ademas, para los ninos y adolecentes estas actividades sirven para propiciar un desarrollo social.
  • Actividades productivas que resuelven necesidades básicas de la población como la seguridad alimentaria.

Los paquetes productivos o de "terapia ocupacional" (como se denominan por algunas organizaciones) pueden ofrecerse de manera individual, familiar o grupal, segun las circunstancias; pero a todas luces aquellos de carácter comunitario pueden tener una mayor participacion, fortalecen la solidaridad y perspectivas de mayor impacto.

Muchas ONGs. tienen como eje central los paquetes productivos, pero a su vez están incorporando el componente psicosocial como un elemento para lograr la recuperación integral de las personas. Esto resulta muy positivo y recomendable como experiencia para otras instituciones.

El apoyo a la actividad productiva implica un acompañamiento organizativo de la comunidad y una participación en la resolución de conflictos; así como también el planteamiento y la reflexión sobre un proyecto de vida. Implica la generación de autonomía, y en todo esto esta implícito, precisamente, el componente psicosocial.

5. Coordinación interinstitucional e intersectorial.

La atención psicosocial no es una tarea que pueda abordarse por un organismo o desde la perspectiva de un solo Sector. De ahí la necesidad de establecer contactos, relaciones de trabajo, coordinaciones y alianzas para afrontar las diferentes facetas del trabajo. En las comunidades estos procesos de concertación con los organismos locales van a estar íntimamente relacionado con la continuidad y sostenibilidad de las acciones una vez concluida la fase de emergencia.

6. Sostenibilidad y continuidad de las acciones.

Toda intervención de emergencia debe prever desde sus inicios la continuidad de las acciones una ves finalizadas. Como recomendación general no se deben realizar acciones sobre las cuales no exista seguridad de sistematicidad y seguimiento. Un principio importante es trabajar con las estructuras existentes en las comunidades y hacerlos participes del proceso, pues posteriormente pueden quedar encargadas de su continuidad.

Así mismo la participación de la comunidad en el diseño y ejecución, garantiza en alguna medida su compromiso con el trabajo.

Aspectos específicos.

  • Los organismos que prestan servicios de salud deben incluir el componente salud mental en un paquete indivisible con la salud física y el saneamiento ambiental.
  • Las actividades con niños y jóvenes (como grupo vulnerable y de alta prioridad) deben tener un lugar importante en cualquier plan de atención psicosocial. Resulta especialmente recomendable la utilización de la escuela como plataforma de abordaje. La escuela y el maestro son instituciones establecidas y con un alto grado de reconocimiento en las comunidades. También el maestro por su propia formación es un agente psicopedagogico, por lo que si recibe una adecuada capacitación, será capaz de identificar y atender múltiples problemas psicosociales de la población escolar. Otra ventaja, la escuela tiene un poder importante de convocatoria de padres y otros miembros de la familia, a los se les puede orientar y comprometer en actividades comunitarias.
    El trabajo con el Sector Educación se convierte, de esta manera, en una línea estratégica para la sostenibilidad de los proyectos.
  • Fomentar la formación de grupos comunitarios de autoayuda o fortalecer los existentes.
  • Respetar la decisión de las personas y familias en cuanto a sus proyectos de vida, expectativas de permanencia o reasentamiento, etc.
  • Visitas domiciliarias. Son acciones especificas para atención psicosocial, orientaciones, educación, evaluación de situaciones in situ o solicitar apoyo.

Aplicación de las estrategias segun grupos de riesgo en el proceso de desplazamiento.

Grupo poblacional Estrategias operativas
Población en riesgo de ser desplazada
  • Diagnostico preliminar.
  • Organización comunitaria y actividad ocupacional.
  • Comunicación social y educación popular.
  • Continuidad y sostenibilidad
Desplazados
  • Diagnostico preliminar.
  • Atención psicosocial.
  • Capacitación.
  • Comunicación social y educación popular.
  • Organización comunitaria y actividad ocupacional.
  • Coordinación interinstitucional.
  • Continuidad y sostenibilidad.
Población receptora
  • Diagnostico preliminar.
  • Comunicación social y educación popular.
  • Coordinación interinstitucional
  • Continuidad y sostenibilidad

Es importante destacar que el cuadro anterior nos ofrece un marco referencial para el trabajo, que no debe tomarse como una norma rígida.

Por ejemplo, en el caso de las poblaciones receptoras que no son objeto prioritario de atención y que teóricamente solo deben ser objeto de un trabajo de sensibilización e información, sin embargo, en ocasiones no pueden separarse de los desplazados y reciben un grupo de actividades de manera conjunta. Un principio importante a respetar es no establecer divisiones o limites entre desplazados y las personas que conviven en una misma comunidad para evitar los estigmas o las iniquidades en cuanto a servicios ofrecidos.

Conclusiones y recomendaciones.

  • Establecer contactos con el Ministerio de Salud como ente rector del Sector Publico para que conozca de las experiencias existentes en atención psicosocial por parte de las ONGs; así como lograr un engarce o continuidad de la atención psicosocial en emergencia o proyectos a corto plazo con el sistema formal de Salud Publica. Se hace necesario por otra parte fortalecer el subsistema de salud mental en el país como estrategia de mediano y largo plazo.
  • Establecer a los diferentes niveles (locales y nacionales) los mecanismos de sostenibilidad y continuidad de los proyectos de atención psicosocial en emergencia por desplazamientos.
  • Fomentar el intercambio sistemático de experiencias en dos ambitos: 1. entre las ONGs del grupo ECHO, promoviendo la elaboración de materiales y otras actividades de manera conjunta; 2. Entre un grupo que inclya organizaciones gubernamentales y otras organizaciones (no financiadas por ECHO) para aprofundizar en temas como la sostenibilidad.
  • Creación de una red nacional de instituciones (incluido el Sector Publico) que trabajan en atención psicosocial a poblaciones desplazadas.

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